чем можно остановить зубное кровотечение
Как остановить кровь после удаления зуба мудрости: способы и рекомендации
Зубы мудрости могут криво расти, смещать положение других зубов, а могут находиться в закрытом (ретинированном) положении всю жизнь. В один момент для многих становится актуальным вопрос об удалении. Кровотечение после этой процедуры – непредсказуемый момент.
По каким причинам возникает кровотечение
Кровь после удаления зуба мудрости может появиться сразу или спустя несколько часов, суток. Причинами могут быть:
Самопомощь: способы остановить кровь
Когда после удаления зуба мудрости долго идет кровь, это приносит дискомфорт на физическом и эмоциональном уровне. Если попасть к стоматологу нет возможности, воспользуйтесь марлевыми тампонами. Сложите небольшой отрез бинта в несколько слоев, приложите к лунке и крепко прикусите. Держите 20 минут. Для дезинфекции можно смочить тампон в перекиси водорода. Кровь после удаления зуба мудрости этим способом можно остановить и днем, и ночью. Еще один вариант – использовать лед. Приложите к щеке и в течение 5 минут прикладывайте с небольшими паузами. Если у пациента в анамнезе гипертония, нужно принять таблетку от высокого давления.
Лучшие способы для остановки крови
Как остановить кровь после удаления зуба мудрости – на это ответит только доктор после осмотра лунки. Если простые методы не помогают и не наблюдается улучшение, можно воспользоваться следующими методами:
Противопоказания пациентам
Зуб мудрости удаление кровь не останавливается – неприятно, но все решаемо. Соблюдайте следующие рекомендации:
Действия, если нет результата
Если после удаления зуба мудрости идет кровь несколько часов и самочувствие ухудшается, нужно обратиться к врачу. Опасность кровоточащей раны в возможности ее инфицировании. Если самочувствие начало ухудшаться, вызовите доктора. Для эффективной остановки крови нужно знать причину проблемы, что сможет определить стоматолог на очной консультации.
Профилактические меры в послеоперационном периоде
В целях профилактики кровотечения нужно придерживаться правил. Не надо рассматривать лунку, пытаться достать до нее языком или пробовать полоскать рот. Эти действия нарушают процесс образования кровяного сгустка. Он формируется в течение 15-30 минут, защищая в дальнейшем от инфекций раны. Старайтесь жевать пищу на другую сторону, обязательно чистите зубы, придерживайтесь щадящего режима без физических нагрузок, тогда проблем не возникнет.
Что делать, если после удаления зуба не прекращается кровотечение?
Что делать, если после удаления зуба не прекращается кровотечение?
Практически всем людям хоть раз в жизни приходится сталкиваться с удалением зуба. Не всегда эта процедура проходит гладко. Так, одним из возможных осложнений является долгое кровотечение. Попробуем разобраться, как решить эту проблему самостоятельно и когда нужно повторно обратиться к врачу?
Что нужно знать о кровотечении?
Обильное кровотечение после удаления зуба, как правило, является следствием определенных проблем со здоровьем. Это могут быть:
Кроме того, к этому явлению могут привести неквалифицированные действия стоматолога, вырывавшего зуб, или нарушение его предписаний самим пациентом.
В нормальной ситуации сгусток крови, прекращающий кровотечение, образуется за полчаса. Это касается даже оперативных вмешательств, сопровождающихся разрезанием десны. В целом, обильное кровотечение – это не страшно, поскольку вокруг зуба расположено много сосудов. Однако оно должно прекратиться в течение 30 минут. Более длительный период нужен, если пациент страдает от следующих болезней:
Стоит учесть, что в данном случае речь идет о первичном кровотечении, то есть когда кровь течет после удаления. Если же она остановилась, но спустя некоторое время опять возобновилось кровотечение, его называют вторичным.
Многие люди принимают за кровь обычную сукровицу. Чтобы заметить разницу, следует изучить характер выделений. У сукровицы цвет белесый или желтоватый, а у крови – алый. Кроме того, кровь вязкая. Нормальным считается выделение сукровицы в течение нескольких часов.
СРОЧНО обратитесь к врачу, если при длительном кровотечении также наблюдаются:
Как останавливает кровотечение стоматолог?
Если кровотечение не останавливается, стоматолог может выполнить следующие действия:
Важно! При наличии склонности к образованию тромбов, а также при диагнозах тромбоэмболия и тромбофлебит прием медикаментозных средств, повышающих свертываемость, противопоказан.
Если кровотечение возобновилось спустя несколько дней после удаления зуба, это может свидетельствовать о начале воспаления. Поэтому врач назначает специальные препараты и накладывает тугую тампонаду.
Как остановить кровь в домашних условиях?
Опишем несколько эффективных методов, которые позволяют остановить кровь без помощи медиков:
Пузырь со льдом
Если кровь не останавливается, на этот период откажитесь от употребления пищи, особенно углеводной, поскольку это один из факторов активизации размножения бактерий. При сопровождении кровотечения сильными болями можно принимать спазмолитики и анальгетики, но только после консультации с врачом.
Методы народной медицины
Методы нетрадиционной медицины, конечно, могут оказаться эффективными, но все же нужно быть осторожными. Если проблема обретает серьезный характер, лучше обратиться к врачу, удалявшему вам зуб. Тем не менее, в некоторых случаях помогут такие народные советы:
Ни в коем случае не полощите рот растворами или настойками, поскольку это оказывает механическое воздействие на лунку. Полоскания разрешены только с третьих суток.
Профилактические меры
Ротовая полость, как это ни странно, является самым грязным местом на теле человека. Поэтому раневую поверхность нужно тщательно защищать от воздействия микробов. Они могут находиться не только на слизистых оболочках, но и в кариозных зубах, а также на участках, где имеются воспаления. При активном размножении патологической микрофлоры возможны гнойные заболевания и даже инфицирование крови. Поэтому следует четко соблюдать предписания врача, чтобы в лунке вовремя образовался кровяной сгусток.
Перед самой процедурой удаления врач обязательно изучает анамнез и определяется с мероприятиями, которые помогут снизить риск возникновения осложнений. Так, при наличии у пациента гипертонии рекомендовано наложить несколько швов (лигатур). Также их накладывают при удалении жевательных зубов или нескольких сразу.
В период кровотечения старайтесь избегать активной мимики, если на рану были наложены швы.
Основные рекомендации для создания оптимальных условий, способствующих остановке кровотечения:
Часто задаваемые вопросы
Нормальная длительность кровотечения составляет около получаса. Если после посещения врача кровь не останавливается дольше, позвоните врачу, который выполнял удаление зуба.
При таком длительном кровотечении нужно срочно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь. В таких случаях иногда надо накладывать швы.
Восстановительный период после удаления зуба, частые проблемы, советы
Помните: риск возникновения осложнений и время восстановления напрямую зависит от используемого оборудования и опыта хирурга. Не рискуйте, доверяя непроверенным врачам.
Современная стоматология имеет в своем арсенале множество методов, позволяющих сохранить даже проблемные зубы. Однако в некоторых случаях удаления все-таки не избежать. Стоматологические клиники проводят эту операцию безболезненно (как правило, используется местная анестезия, но в некоторых случаях возможен и наркоз).
Перед проведением вмешательства врач обязательно тщательно обследует пациента, уточнит, нет ли противопоказаний к операции. Будьте готовы к тому, что вам потребуется сделать рентгеновский снимок до вмешательства — это необходимо для того, чтобы доктор оценил состояние корней.
Как правильно себя вести после операции по удалению зуба? Как происходит заживление, от чего зависит его качество и можно ли ускорить процесс? Ответы на эти и другие популярные вопросы, касающиеся удаления зубов дает Илья Неменатов — врач стоматолог-ортопед, хирург, кандидат медицинских наук.
Как проходит восстановление?
После хирургического удаления зуба на его месте образуется отверстие — лунка, которая постепенно закрывается тканью. Этапы заживления в норме бывают следующими:
Образование кровяного сгустка (слева) и грануляционной ткани (справа)
Если вам удалили зуб мудрости, полное заживление обычно происходит примерно через месяц. Связано это с тем, что у этих зубов чаще бывает нетипичная форма корней, и операции по их удалению в целом более травматичны, чем вмешательства на других участках зубного ряда. Иногда корни зуба вообще не удается удалить полностью.
Время восстановления десны после удаления зуба будет зависеть от того, насколько сильно были травмированы ткани в ходе операции. Если операция была сложной и потребовалось наложение швов, рана будет беспокоить вас примерно неделю — обычно швы снимают примерно на 7 день.
После удаления: норма и отклонения
Одним из главных симптомов, с которыми в норме сталкивается каждый пациент, является боль. После того как прекращается действие анестезии, в области, где было проведено вмешательство, появляются болезненные ощущения.
Они могут быть довольно сильными. В этом случае рекомендуется прием обезболивающих и противовоспалительных препаратов (например, Нимесил, Ибупрофен, Кетанов). Боль может быть ноющей, тянущей, пульсирующей — это нормально. Обычно болевой синдром полностью проходит за 2–4 дня.
В течение первой недели после проведенного вмешательства рекомендуется внимательно наблюдать за своим состоянием и при малейших подозрениях на осложнения обращаться к врачу.
Кровотечение
Кроме того, может присутствовать кровотечение. Обычно кровяной сгусток начинает формироваться достаточно быстро, так что в подавляющем большинстве случаев кровь не попадает в полость рта из послеоперационной лунки. В некоторых случаях стоматолог-хирург устанавливает в лунке специальную саморассасывающуюся губку. Но если вы задели травмированную область, например, твердой пищей, десна может начать кровоточить. Если кровотечение сильное и его не удается самостоятельно остановить, нужно немедленно обратиться к врачу.
Отек, возникший после удаления зуба
Если после удаления зуба наблюдается отек, особого повода для беспокойства нет: небольшая припухлость является вполне нормальной. А вот если отек увеличивается, присутствует сильная боль — это может уже свидетельствовать о развитии воспаления. Обычно оно возникает в случае, если уже после операции вы случайно повредили кровяной сгусток, который образовался в ране.
В этом случае лунка остается открытой и внутрь может попасть инфекция. Медлить с обращением к стоматологу нельзя — последствия могут быть серьезными. Врач проведет осмотр, в случае необходимости очистит рану, обработает антисептиками и назначит антибиотики.
Сильный отек, при котором опухает не только десна внутри, но и щека — повод для немедленного визита к стоматологу. Опухоль щеки бывает при сильном воспалении, образовании гноя. Если не вмешаться вовремя, могут развиться дополнительные осложнения.
Повышение температуры
Если после операции у вас повысилась температура, необходимо срочно обратиться к врачу. Как правило, это свидетельствует об инфицировании послеоперационной раны. в некоторых случаях так проявляется воспаление десны. Резкое повышение температуры может свидетельствовать о развитии серьезных осложнений.
В этом случае потребуется в кабинетных условиях очистить полость от гноя, обработать антисептиками, затем провести терапию антибиотиками.
Возможные осложнения после удаления
Альвеолит
Среди самых распространенных осложнений — альвеолит (воспаление послеоперационной лунки). Обычно он возникает, когда процесс формирования кровяного сгустка по какой-то причине был нарушен, и рана оказалась беззащитна перед внешними факторами — в ткани проникла инфекция. Ключевой симптом альвеолита — сильная боль. Обычно она возникает на вторые-третьи сутки после операции и сопровождается повышением температуры. При альвеолите зубная лунка покрывается налетом грязно-серого цвета, может издавать неприятный запах. Также возможно увеличение лимфоузлов.
Возникновение альвеолита после удаления зуба
Обычно альвеолит развивается вследствие воздействия условно-патогенной флоры, это возможно даже если операция по удалению зуба была проведена безупречно.
Возникновению альвеолита могут способствовать:
Лечить осложнение нужно сразу после того, как оно было диагностировано. В некоторых случаях достаточно обработать рану составом-антисептиком. В более сложных ситуациях может потребоваться прием антибиотиков.
Луночковое кровотечение
Данное осложнение после удаления зубов может возникнуть сразу после операции или в течение нескольких дней после нее. Кровотечение десны бывает связано с факторами, вызвавшими расширение сосудов, а также при травматизации лунки. Кроме того, причиной может быть: повреждение десны, надлом части альвеолы, повреждение кровеносных сосудов.
Луночковое кровотечение после удаления зуба
Лечение зависит от локализации проблемы: если кровоточат края раны, на них накладывают швы, если кровь идет из сосуда в лунке — применяют тампон с кровоостанавливающим составом.
Парестезия
Редкое осложнение, причиной которого является повреждение нервов в процессе операции.
Парестезия после удаления зуба
Главный симптом — онемение в области щек, языка, губ. Как правило, это явление временное и неопасное, проходит в срок от нескольких дней до 1–2 недель.
Травмы после удаления зуба
Осложнения при удалении зубов бывают разнообразными. Многое зависит от положения элемента зубного ряда, который удаляют. Например, при удалении премоляров и моляров более проблемной считается верхняя челюсть. Довольно часто возникает перфорация верхнечелюстной пазухи (это может быть связано как с анатомическими особенностями конкретного пациента, так и с состоянием зуба). Если вам предстоит удалить нижний зуб, вероятность возникновения дополнительных проблем гораздо ниже.
Перфорация верхнечелюстной пазухи при удалении случается, если корни зубов находятся внутри пазухи
Кроме того, иногда встречаются следующие проблемы:
перелом челюсти (встречается редко, обычно связано с сопутствующими хроническими заболеваниями — например, остеопорозом у пожилых женщин).
Перелом челюсти — редкое, но очень опасное осложнение
Сложное удаление может сопровождаться серьезным повреждением мягких тканей. Однако они, как правило, заживают достаточно быстро.
Еще одним осложнением можно считать нарушение порядка рядом стоящих зубов. После удаления любого элемента зубного ряда остальные неизбежно начинают смещаться. В результате может образоваться скученность зубов, либо, наоборот, неэстетичные «пробелы».
Постепенно в месте проведенной операции истончается костная ткань, и восстановление утраченного зуба становится проблематичным. Именно поэтому необходимо максимально задействовать зубосохраняющие технологии. Если операции не избежать, стоит рассмотреть вариант немедленной установки импланта — так вы сможете восстановить не только первоначальный внешний вид челюсти, но и ее полную функциональность.
Что можно и чего нельзя делать после операции
Список ограничений не так уж широк, однако все их стоит соблюдать — это поможет ускорить процесс заживления и избежать развития осложнений.
Что можно и что нельзя делать после удаления
После хирургического удаления зуба нельзя:
Также категорически нельзя полоскать зуб после удаления — это может повредить формирующийся или уже сформированный кровяной сгусток.
Подробные рекомендации и правила предосторожности, которые вам предстоит соблюдать в ближайшие дни после операции, врач озвучит после того, как она будет завершена. Постарайтесь неукоснительно следовать им — так вы сможете максимально оградить себя от неприятных последствий.
Как свести риск осложнений при удалении зуба к минимуму?
Ни в коем случае не начинать лечение в домашних условиях. Народная медицина не является полноценным лечением и не может устранить главное — причину заболевания.
Выбирать только проверенные клиники, чтобы не потратить средства и здоровье зря.
В стоматологии Денити принимают хирурги с опытом клинической практики более 15 лет. Наши специалисты ежегодно повышают свой уровень на семинарах специалистов с мировыми именами не только в России, но и за рубежом. Все подтверждающие сертификаты вы можете увидеть в клинике или на сайте.
Если зуб все-таки требуется удалить, используем только метод атравматичного удаления зубов. Данная методика подразумевает извлечение зуба без использования щипцов. В процессе удаления проводят рассечение зубов на сегменты. Отделяют зуб от связочного аппарата с помощью микрохирургических лезвий, далее, фрагменты зубов без труда удаляют. Во время процедуры пациент не испытывает боль и прочие неудобства.
Атравматичное удаление зуба: 1) разделение зуба на сегменты. 2) удаление отдельных сегментов.
Лунка заживает гораздо быстрее, не нарушается десневой рельеф. В процессе удаления не повреждаются костные стенки, что позволяет сохранить объем костных тканей.
Что делать, если осложнения уже есть
Помните: самолечение опасно! При первых признаках осложнений нужно как можно быстрее обратиться к врачу.
Как справиться с кровотечением при проведении хирургических, имплантологических и пародонтологических вмешательств?
В ходе проведения экстракции зуба, а также различных пародонтологических или же имплантологических манипуляций, отмечается риск развития кровотечения как непосредственно во время операции, так и после завершения соответствующих ятрогенных вмешательств. Термин «кровотечение» (геморрагия) обозначает выход крови из поврежденного сосуда. Обычно прижатие области кровотечения при помощи марли позволяет остановить потерю крови во время экстракции или же на этапе ушивания лоскута. Однако в отдельных случаях ни тампонада, ни ушивание не позволяют справиться с выражено обильным кровотечением, клиническую проблему купирования которого мы и рассмотрим в данной статье. При этом основное внимание будет уделено аспекту остановки кровотечения у пациента без сопутствующих соматических заболеваний (по типу гемофилии), а также детальному анализу физиологических и анатомических факторов, связанных с развитием геморрагий во время и после различных хирургических стоматологических вмешательств.
Типы кровотечений
Во время операционных манипуляций потенциально могут резвиться три возможных типа кровотечений, проявления которых связаны с анатомическими особенностями поврежденного сосуда (артерии, вены, капилляра). Артериальное кровотечение характеризуется пульсирующим характером, быстрым развитием и ярко-красным цветом крови. Венозное кровотечение, наоборот, отличается медленным течением крови темно-бурого цвета. Капиллярное кровотечение характеризуется просачиванием области поражения кровью без возможности четкой визуализации единой точки кровотечения. Геморрагия также может быть первичной, реактивной и вторичной. Первичное кровотечение развивается непосредственно в момент повреждения анатомической целостности. Реактивное кровотечение отмечается непосредственно сразу после хирургического вмешательства (в период до 24 часов) (Фото 1). Отстроченное кровотечение (через более чем 24 часа после вмешательства) именуется вторичным, и может быть спровоцировано смещением сгустка, дополнительной травмой или инфицированием.
Фото 1. Формирование «печеночнообразных» сгустков из-за неполноценного свертывания фибрина. Сгустки были сформированы в проекции 9 и 11 зубов после установки имплантатов. Сгусток крови в проекции 8 зуба был удален.
Оценка состояния пациента перед операцией
Перед проведением любого оперативного вмешательства в ротовой полости необходимо провести предоперационную оценку состояния пациента. Поверхности шеи и слизистых необходимо тщательно проверить на наличие признаков, характерных для гепатомегалии, спленомегалии или других аналогических патологий. Печёночная недостаточность может проявляться за счет желтухи или телеангиоэктазий. При спленомегалии у пациента отмечается пожелтении кожи и белков глаз. Крайне важно проанализировать данные пациента в отношение риска наличия у него каких-либо патологий, связанных с нарушением свертывания крови. Большинство патологических поражений, представляющих собой проблемы с состоянием сосудов или тромбоцитов, являются приобретёнными (например, тромбоцитопения), в то время как серьезные нарушения свертывания крови – наследственными. Так, примерами наследственных нарушений коагуляции являются гемофилия А (дефицит фактора VIII), гемофилия В (дефицит фактора IX), болезнь Вилленбрандта, фибриноген-ассоциированные патологии, а приобретенные тромбоцитопении могут быть вызваны заболеваниями почек или печени, дефицитом витамина К, объемными трансфузиями, приемом ингибиторов коагуляции, гепарина или других антикоагулянтов. При подозрении на наличие у пациента каких-либо проблем со свертываемостью крови для уточнения диагноза или же для констатации факта подобного нарушения можно провести тесты на определение времени кровотечения, анализ тромбоцитарной функции, оценку количества тромбоцитов, а также определение протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени. Пациентам с гемофилией, например, также может понадобиться прием факторов свертывания крови перед проведением каких-либо оперативных вмешательств. Также необходимо обязательно проверить показатели давления и пульс, ведь повышенные значения таковых напрямую ассоциированы с риском развития кровотечения, а проведения плановых стоматологических манипуляций у пациентов с давлением выше 180/110 мм рт. ст. и вовсе желательно избегать.
Временное прекращение приема лекарств
Перед операцией пациенту может потребоваться прекратить прием некоторых лекарственных средств, чтобы снизить риск развития кровотечения. В отношении отдельных препаратов доступны следующие рекомендации:
— аспирин необратимо влияет на тромбоциты, но, как правило, нет необходимости избегать приема данного препарата перед проведением рутинных стоматологических манипуляций; однако в случаях планирования процедуры синус-лифта, прием аспирина желательно прекратить за 5-7 дней до операции, поскольку компрессионный подход к остановке кровотечения, которое может развиться в проекции верхнечелюстного синуса, не всегда является эффективным из-за ограниченного доступа к данной анатомической области;
— клопидогрель (Plavix) необратимо влияет на тромбоциты, но, как правило, нет необходимости избегать приема данного препарата за 5-7 дней до проведения рутинных стоматологических манипуляций; те же меры предосторожности, которые указаны выше для аспирина в отношении процедуры синус-лифтинга, применимы и к Plavix, а также к другим антиагрегантам по типу тиклопидина, (Ticlid), прасугреля (Effient) и тикагрелора (Brilinta).
— прием варфарина (Coumadin) можно прекратить или же уменьшить дозу такового за 3 дня до проведения операции, хотя в отдельных случаях пациент может продолжать принимать препарат без каких-либо ограничений. Данные систематического обзора свидетельствуют о том, что оптимальным значением международного нормализованного отношения (МНО) (показатель, с помощью которого определяют скорость свёртываемости крови в период, когда пациент принимает препараты для разжижения крови), подходящим для проведения стоматологических хирургических процедур является 2,5. При таком значении снижается риск развития кровотечения или же тромбоэмболии. Однако в том же систематическом обзоре указано, что небольшие стоматологические манипуляции по типу биопсии, удаления зуба или хирургические пародонтологические вмешательства могут быть безопасно проведены и при значении МНО ниже 4,8. Это согласуется с информацией Американской стоматологической ассоциации (ADA) о наличии убедительных доказательств того, что нет необходимости в отмене приема варфарина перед проведением рутинных хирургических манипуляций в полости рта.
— в случаях дабигатрана (Pradaxa), ривароксабана (Xarelto) и апиксабана (Eliquis) от приема таковых следует воздержаться хотя бы на протяжении 2 дней до проведения операции; в отдельных случаях прием таких препаратов прекращают за 1 день до вмешательства. При минимальном риске развития осложнений прием вышеперечисленных лекарственных средств продолжают согласно протоколу лечения соматической патологии, однако при этом следует учитывать периоды полувыведения данных препаратов: от 12 до 17 часов для Pradaxa, от 7 до 13 часов для Xarelto и от 8 до 13 часов для Eliquis.
Согласно ADA большинство пациентов не нуждаются в изменении алгоритмов их антикоагулянтной или антитромбоцитарной терапии перед проведением стоматологических хирургических вмешательств. Доступны убедительные доказательства высокого качества в отношении того, что нет потребности в прекращении приема антиагрегантов перед проведением стоматологических манипуляций (клопидогрель/Plavix, тиклопидин/Ticlid, пласугрель/Effient, тикагрелор/Btilinta); в отношении же новых форм пероральных коагулянтов данная рекомендация подтверждения лишь ограниченными доказательными данными (дабигатран/Pradaxa, ривароксабан/Xarelto, апиксабан/Eliquis, эдоксабан/Savaysa). В недавнем обзоре Fortier и коллег, авторы констатировали факт дефицита данных для разработки доказательных протоколов стоматологического лечения пациентов, принимающих новые формы антикоагулянтов. Следовательно, протоколы проведения стоматологических вмешательств среди таких пациентов должны основываться на состоянии здоровья последних с учетом особенностей проведения каждой отдельной хирургической процедуры. Растительные препараты и витамины, которые могут потенциально увеличить время кровотечения, включают чеснок, женьшень, гинкго билоба, имбирь и витамин Е. Прекращение приема данных продуктов во время пищи потенциально может положительно сказаться на исходе манипуляции в отношении минимизации рисков развития кровотечения во время и после вмешательства.
Васкуляризация в разных отделах ротовой полости
Поскольку основные артерии и вены расположены глубоко в соединительной ткани ротовой полости, они обычно не повреждаются во время проведения обычных стоматологических хирургических манипуляций. Несмотря на это, клиницисты должны детально знать ход всех кровеносных сосудов, потенциальный риск нарушения целостности которых возможен при выполнении различных типов хирургических вмешательств (фото 2).
Фото 2. Проекция основных кровеносных сосудов челюстно-лицевой области.
Кровоснабжение нижней челюсти: от наружной сонной артерии в проекции шеи отходят язычная и лицевая артерии. Язычная артерия, в свою очередь, снабжает подъязычную артерию, которая находится коронально по отношению к подъязычной мышце, а лицевая артерия снабжает подподъязычную артерию, которая расположена ниже подъязычной мышцы. Эти сосуды обеспечивают кровоснабжение дна полости рта, а также языка. Мягкие ткани десен с язычной стороны кровоснабжаются подъязычной артерией, а с вестибулярной – щечной артерией.
Кровоснабжение верхней челюсти: от внешней сонной артерии отходит верхнечелюстная артерия, которая, в свою очередь, разветвляется сразу на несколько веток. В области неба большая небная артерия выходит из одноименного отверстия, и направляется вперед в бороздке, расположенной между горизонтальной и вертикальной стенками небного небного свода. Носо-небная артерия выходит из носо-небного отверстия и направляется вперед к резцам верхней челюсти. Мягкие ткани десен с небной стороны, в свою очередь, кровоснабжаются сосудами с неба, а с вестибулярной – щечной артерией, а также задней, средней и передней верхней альвеолярными артериями.
Гемостаз и купирование интраорального кровотечения
При повреждении кровеносных сосудов необходимо добиться адекватного гемостаза. Сам гемостаз состоит из трех основных этапов: сужение сосудов, формирование тромбоцитарной пробки и коагуляция. Сначала эндотелий поврежденных кровеносных сосудов выделяет вазоконстрикторные эндотелины (химические вещества), которые позволяют уменьшить объем кровотока. Затем происходит механическая обструкция дефекта стенки сосудов за счет тромбоцитов, которые прикрепляются к обнаженному коллагену (адгезия тромбоцитов). Таким образом происходит агрегация тромбоцитов с образованием так называемой пробки. Каскад свертывания крови, приводящий к коагуляции, состоит из внешнего и внутреннего путей развития. Эти механизмы объединяются в один общий, в результате которого в конечном счете тромбин превращается в фибриноген, а фибриноген в фибрин, который затем и формирует окончательный сгусток (фото 3).
Фото 3. Каскад свертывания крови через внутренний или внешний пути активации: фактор Ха – протромбин n – тромбин – фибриноген – фибрин – кровяной сгусток.
Кровотечение в ходе оперативных вмешательств в полости рта является обычным явлением, но совсем другое дело, когда объем такового превышается обычный. С целью контроля кровотечения могут применяться различные подходы:
— при удалении зуба: при удалении зуба и наличие у пациента достаточно больших кровеносных сосудов в области апекса первично необходимо проводить аспирацию крови, чтобы точно определить источник кровотечения; при возможности в апикальную проекцию лунку можно ввести анестетик с адреналином, или же использовать метод электрокоагуляции. Незначительное прижигание костной ткани не препятствует заживлению. Также можно смочить марлевый тампон анестетиком с адреналином, и упаковать его в лунку, удерживая на месте при помощи ручного инструмента. Данные методы являются наиболее эффективными при купировании кровотечения из лунки удаленного зуба, но также можно использовать подходы с компрессией костной ткани, или же с упаковкой костного аугментата, который позволяет укупорить питательные каналы в проекции травмы. Важным фактором для контроля эффективности купирования кровотечения является время (время кровотечения составляет от 1 до 9 минут). Также в область кровотечения можно внести различные антигеморрагические препараты по типу Surgicel, Gelfoam или Avitene. Такие продукты категорируются на таковые с коллагеновой основой (микрофибрилярный коллаген/Avitene, абсорбируемые губки/Helistat, абсорбируемые раневые повязки/CollaCote, CollaTape, CollaPug), с целлюлозной основой (Surgicel, ActCel, Gelita-Cel), с желатиновой основой (Gelfoam), c полисахаридной основной, а также включают тромбин, полученный из человеческой или животной плазмы. Гемостатические агенты характеризуются адгезией к области кровотечения, возможностью абсорбции крови, формируют каркас для осаждения тромбоцитов, не требуют особенных условий для хранения и являются относительно доступными. В свою очередь, тромбин, полученный из человеческой или животной плазмы, индуцирует формирование кровяного сгустка и способствует трансформации фибриногена в фибрин.
— при выполнении хирургических вмешательств на тканях пародонта: в случаях кровотечения из костной ткани его можно контролировать по вышеописанному протоколу; кровотечение из мягких тканей или из сформированного лоскута обычно можно контролировать с помощью пальцевого давления, или посредством местного введения анестетика с адреналином. Также можно использовать метод электрокоагуляции. При кровотечении струей на область геморрагии необходимо приложить давление, а лоскут можно зажать кровоостанавливающим зажимом. В случаях забора соединительнотканного трансплантата с области неба можно повредить ветви большой небной артерии. Клиницист должен помнить, что небный свод можно классифицировать на мелкий (высота 7 мм), средний (высота 12 мм) и высокий (высота 17 мм). При заборе соединительнотканного трансплантата хирург не должен приближаться к проекции большого небного отверстия на расстояние меньше 2 мм, чтобы не повредить артерию. При случайном повреждении артерии необходимо первым делом провести аспирацию, приложить давление, ввести анестетик с эпинефрином в проекции геморрагии, зажать лоскут, выполнить электрокоагуляцию, и при визуализации поврежденного кровеносного сосуда – перевязать его. При невозможности визуализации проблемного сосуда можно провести ушивание посредством иглы большого размера, формируя узел каждые 3 мм последовательно приближаясь к проекции большого небного отверстия.
Кровотечение в ходе установки дентальных имплантатов
— при повреждении носо-небного канала: при необходимости сепарации небных тканей в проекции носо-небного канала в процессе выполнения аугментации, содержимое канала, включая носо-небную артерию, иногда приходиться удалять (фото 4), в результате чего и может развиться кровотечение; для остановки тканого необходимо применять те же принципы и подходы, которые используют для контроля геморрагии из постэкстракционной лунки зуба;
Фото 4. При энуклеации содержимого носо-небного канала кровотечение может развиться в результате повреждения носо-небной артерии.
— при выполнении остеотомии: при сепарации лоскута можно повредить мелкие кровеносные сосуды в структуре костной ткани (питательные каналы), кровотечение из которых купируется путем пальцевого давления, местной инъекции анестетика с адреналином в питательный канал или термокоагуляции. В ходе остеотомии также можно травмировать и большой питательный канал, который провоцирует поднятие уровня крови на несколько миллиметров в проекции вмешательства. В таких случаях в сформированный остеотомический канал вводят направляющий пин, таким образом, обеспечивая своеобразную укупорку сосудов. Имплант, в свою очередь, также можно использовать в качестве «пробки» для купирования кровотечения (фото 5). Если лунка продолжает кровоточить после установки внутрикостной опоры, то остановить геморрагию можно также, как и в случаях с проблемными постэкстракционными лунками.
Фото 5. Центральный имплантат был использован в качестве укупорки участка остеотомии, в проекции которого отмечалось обильное кровотечение. Кровотечение было настолько сильным, что спровоцировало смещение установленного хирургического шаблона.
— при проведении синус-лифта: сильное кровотечение может развиться по разным причинам при проведении остеотомии в области латеральной стенки гайморовой пазухи. В подобных случаях может быть поврежден кровеносный сосуд, который проходит вдоль Шнайдеровой мембраны, или же внутрикостная артерия в боковой стенке синуса. Гемостаз можно обеспечить за счет тампонады марлей, насыщенной раствором анестетика (с концентрацией адреналина 1/50 000) (фото 6). Для остановки кровотечения из костной стенки потребуется либо прямое придавленные самой стенки с помощью хирургического инструмента (например, кровоостанавливающим зажимом), или же можно провести коагуляцию. При формировании латерального окна кровотечение можно остановить посредством сепарации мембраны, после чего тампонировать кость кровоостанавливающим средством путем придавливания, тем самым перекрыв кровоточащий кровеносный сосуд (фото 7). Следует отметить, что в 20% случаев внутрикостные артерии находятся на расстоянии менее 16 мм от корональной части костного гребня, что также влияет на риск развития кровотечений в ходе проведения имплантационных вмешательств.
Фото 6. Кровотечение после перфорации Шнайдеровой мембраны останавливали при помощи марли, смоченной в растворе эпинефрина.
Фото 7. Гемостатическая губка может быть использована для остановки кровотечения из внутрикостных сосудов латеральной стенки верхнечелюстного синуса.
— непреднамеренная перфорация язычной кортикальной пластинки: если кровотечение вызвано перфорацией язычной кортикальной пластинки при выполнении остеотомии на нижней челюсти, можно использовать раствор анестетика с адреналином для вазоконстрикции сосудов, а также придавить область дна полости рта марлей. При такой тампонаде один пальцем внутри полости рта прижимают марлю, а другим обеспечивают давление с внешней стороны. Ушивание сосудов является наиболее рекомендованы методом остановки кровотечения в подобных случаях, которое обеспечивает наиболее прогнозированный результат. После остановки кровотечения пациента можно направить в стационар для продолжительного мониторинга и обеспечения полной проходимости верхних дыхательных путей. При невозможности купировать кровотечение врач должен обратиться за дополнительной медицинской помощью, поскольку может потребоваться прямая перевязка кровоточащего сосуда. В случаях развития подъязычной гематомы пациенту может понадобиться проведение интубации в результате возможных ограничений проходимости верхних дыхательных путей.
Потеря крови во время выполнения хирургических стоматологических манипуляций
В среднем организм человека содержит около 5000 мл крови (пять литров) (одна пинта при этом содержит 473 мл жидкости). Авторам не известно об исследованиях, посвященных оценке потери крови во время проведения имплантации или аугментации альвеолярного гребня. После выполнения пародонтальных хирургических вмешательств, которые обычно длятся до 2 часов, кровопотеря обычно составляет