чем обезболивают в стоматологии при лечении зубов детям
Анестезия у детей в стоматологии
Страх перед стоматологами зарождается еще в детстве. В советское время для лечения и удаления молочных зубов, как правило, не использовали обезболивания: именно поэтому многие рожденные в СССР до сих пор не спешат на прием к врачу, когда обнаруживают первые признаки кариеса. Сегодня анестезия у детей в стоматологии применяется повсеместно: это позволяет проводить лечение своевременно, эффективно и без стресса.
Содержание статьи
Особенности анестезии у детей в стоматологии
В детской практике обезболивание играет первоочередную роль. Если взрослый пациент в состоянии перенести легкий дискомфорт и провести в кресле несколько часов подряд, то психика ребенка к этому пока не готова. Болезненная процедура может привить страх перед стоматологами на всю жизнь и помешать качественному лечению. Более того, анестезия дает нужный психологический эффект и помогает ребенку довериться врачу.
Особенности обезболивания у детей
Виды обезболивания у детей в стоматологии
Местная анестезия
Самый распространенный метод обезболивания в детской практике. Чаще всего ее проводят в два этапа, комбинируя «замораживающий» гель или спрей с уколом анестетика.
Общая анестезия
Порой может быть единственным способом провести лечение. Ее стараются не применять без веских причин, поскольку вероятность осложнений после лечения зубов под наркозом выше, чем после местной анестезии.
Седация
Это ингаляция успокаивающей смесью, которая позволяет ребенку расслабиться, но при этом находиться в сознании. Формально седация не является анестезией, но дает небольшой обезболивающий эффект и часто применяется в паре с инъекцией анестетика.
Местное обезболивание у детей в стоматологии
Местная анестезия при лечении зубов применяется повсеместно, поскольку дает необходимый эффект обезболивания, но при этом сохраняет определенную чувствительность и имеет наименьшее количество противопоказаний. Дети, как правило, хорошо ее переносят.
Виды местной анестезии
Выбор того или иного вида зависит от процедуры, которую должен провести врач, возраста и психологического настроя ребенка.
Аппликационная анестезия
Местная анестезия у детей в стоматологии не обходится без применения специальных обезболивающих растворов или гелей (чаще всего на основе лидокаина), которыми обрабатывают десну перед началом лечения. Действующее вещество легко проходит через тонкий слой слизистой оболочки и притупляет чувствительность. Как правило, аппликационную анестезию используют для того, чтобы обезболить место будущего укола, — это типичная особенность проведения анестезии у детей в стоматологии. Но и одной «заморозки» гелем или спреем бывает достаточно для некоторых процедур — например, для удаления подвижных молочных зубов, у которых уже практически рассосались корни.
Средства аппликационной анестезии в детских клиниках имеют приятный вкус и аромат, чтобы ребенку было проще переносить лечение.
Инъекционная анестезия
В детской практике чаще всего используют анестетики на основе артикаина, которые вводят с помощью шприца. Этот препарат примерно в пять раз мощнее новокаина, но менее токсичен и реже вызывает аллергию. Его можно назначать с четырех лет.
Инъекционное обезболивание имеет свои разновидности. Детские стоматологи применяют инфильтрационную или проводниковую анестезию в зависимости от показаний. В первом случае укол делают в слизистую оболочку на границе альвеолярного отростка и переходной складки, чтобы анестетик попал к окончаниям зубных нервов. Во втором же случае раствор оказывает действие на ветви тройничного нерва. Проводниковая анестезия у детей в стоматологии допустима с шестилетнего возраста и показана при удалении зубов — в основном на нижней челюсти.
Инструменты для инъекционной анестезии
В детских клиниках постепенно отходят от использования классических шприцев и ампульных растворов. На их место приходят более продуманные и, что немаловажно, психологически комфортные для ребенка решения.
Общая анестезия в детской стоматологии
Иногда в детской практике приходится применять общую анестезию. Для лечения или удаления зубов детям под наркозом должны быть серьезные причины и показания, ведь наркоз — это глубокое угнетение нервной системы, и подобного рода воздействие влечет за собой риск осложнений. Очень многое зависит от квалификации анестезиолога: он должен правильно рассчитать дозировку и учесть все особенности организма ребенка.
Анестетик при общем обезболивании подается ингаляционно. Ребенок вдыхает пары вещества и быстро засыпает. Так у врача есть возможность провести лечение в спокойной обстановке, быстро и качественно, при этом маленький пациент не получит психологической травмы.
Показания для общей анестезии:
Аллергия на анестезию в стоматологии у детей — довольно распространенное явление. Детский организм более подвержен нестандартным реакциям на новые вещества, к которым относятся анестетики. Перед визитом к стоматологу необходимо сдать анализы, чтобы понять, допустимо ли местное обезболивание, и если аллергическая реакция все-таки есть, проводить лечение под наркозом.
Альтернатива общей анестезии
Более безопасной альтернативой общей анестезии считается седация. Эта процедура предусматривает вдыхание через маску специальной смеси — закиси азота и кислорода. Она вызывает у ребенка чувство расслабленности и легкой сонливости, поднимает настроение и успокаивает. При этом маленький пациент остается в сознании и может взаимодействовать со стоматологом.
Седация не является анестезией, но обладает небольшим обезболивающим эффектом. Обычно ее совмещают с уколом анестетика. Смесь газов подается через специальный аппарат, который контролирует продолжительность и дозировку и позволяет плавно входить и выходить из состояния седации. Эффект от процедуры проходит в течение примерно 10 минут после прекращения подачи закиси азота.
Местная анестезия в детской стоматологии
Автор: Stanley F. Malamed
Автор: Stanley F. Malamed
Самой главной причиной, по которой дети боятся лечить зубы, является боязнь уколов (AlShareed, 2011). Родителям/опекунам не следует акцентировать на этом внимание перед посещением стоматолога ребенком. При использовании аппликационной анестезии, хорошей техники и отвлечении, большинство детей даже не догадываются об уколе. Страх является главным показателем плохого обезболивания (Nakai et al., 2000). Перед началом любой процедуры, обращайте внимание на красные пятна, сыпь или признаки травмы, чтобы исключить аллергическую реакцию или снять с себя ответственность за повреждения, которые уже имелись до приема. Если что-то было обнаружено, то необходимо пригласить и показать родителю/опекуну, и описать это в истории болезни. Тревога может провоцировать появление диффузной сыпи (Рисунок 2.1).
Рисунок 2.1 Диффузная сыпь, вызванная страхом.
Так же, в виде сыпи, может проявляться реакция на принимаемые лекарства (Рисунок 2.2).
Рисунок 2.2 Возможная аллергическая сыпь при приеме пенициллина.
Местный анестетик можно назвать «сонным напитком». Маленькому пациенту говорят, что сейчас его зуб уснет, а затем проснется, также, как и ребенок просыпается утром. Стоматолог или его ассистент должны наблюдать за ним после инъекции, ожидая наступления действия анестезии. Раббердам, в свою очередь, представляют одеялом, которое укроет спящий зуб. А после его снятия, ребенку говорят, что зуб, губа и/или язык скоро проснутся. Временные рамки, когда вернется полная чувствительность, в данном случае не информативны для маленького пациента. Лучше будет сказать, что это произойдет к обеду или ужину.
Инфильтрационная анестезия на нижней челюсти приводит к онемению губ, что может быть неприятным для ребенка. По возможности, лучше начинать с лечения верхних моляров, чтобы не было дискомфорта и помочь понять ощущения при местной анестезии, прежде чем делать проводниковую, «выключающую» губу и/или язык. Родителей/опекунов ставят в известность, что ощущение онемения может быть более неприятным для ребенка, чем сам укол или вообще лечение. Обычно, это видно сразу после того, как снимают раббердам и пациент жалуется, что ему больно (Рисунок 2.3).
Рисунок 2.3 Ребенок сразу после лечения, расстроенный из-за чувства онемения.
Наклейка, напоминающая ребенку, что не надо кусать и втягивать губу и/или щеку, должна быть расположена на его одежде на стороне проведения анестезии. Следует избегать употребления горячих напитков. Эти рекомендации даются родителям/опекунам. Еще можно им показать фотографию после прикусывания губы во время действия анестезии, и ребенку, если он достаточно взрослый, чтобы понять (Рисунок 2.4).
Рисунок 2.4 Отек и кровоподтек из-за прикусывания губы.
Если происходит повреждение слизистой, аппликации витамина Е помогут скорейшему заживлению. В карте пациента надо записать дозу анестетика в миллиграммах, место и вид анестезии – инфильтрационная, внутрикостная или проводниковая, и длину иглы (очень короткая или короткая). Реакция пациента на анестезию и рекомендации, данные родителям/опекунам, тоже следует занести в карту (Американская Академия Детской Стоматологии, 2014).
Выбор местной анестезии
Дозировка
Передозировка местными анестетиками была выявлена в 41% случаев страховочных исков, которые включали применение анестетиков у детей. 43% среди этих случаев были выявлены, когда из используемых лекарств, были применены только анестетики (Chicka и соавторы, 2012). У детей кортикальная пластинка тонкая и кость более васкуляризирована, поэтому местная анестезия наступает быстро. Использование вазоконстриктора (эпинефрина) снижает риск быстрой системной абсорбции и передозировки. Анестетик, содержащий вазоконстриктор, рекомендован для использования, когда реставрации планируются более, чем в одном квадранте (Американская Академия Детской Стоматологии, 2014).
Дискомфорт при инъекции
Введение иглы ведет за собой дискомфорт от внутриротовых инъекций (Meechan и соавторы, 2005). Амидные аппликационные анестетики (лидокаин, артикаин) быстро проникают в системный кровоток и могут способствовать передозировке. Они должны осторожно вводиться в слизистую, подсушенную марлевым тампоном, и, ограниченную область вкола иглы (Рисунок 2.5а).
Рисунок 2.5 (а) Нанесение аппликационной анестезии для щечной инфильтрационной анестезии.
Анестетики из ряда сложных эфиров (новокаин, бензокаин) с концентрацией до 20%, хуже всасываются в кровеносную систему с меньшим риском передозировки, но тоже рекомендованы только для использования с малых количествах (Kohli и соавторы, 2000). Аппликационно анестетик должен находиться в нужной области не менее 2 минут и более эффективен на слизистой, чем на прикрепленной десне. Марлевый тампон помещается на место нанесения, чтобы избежать распространения или проглатывания лекарства и должен всегда быть на виду (Рисунок 2.5b).
Рисунок 2.5 (b) Марлевый тампон 2 х 2 после нанесения аппликационной анестезии.
Иглы для инъекций в стоматологии бывают длинные (32 мм), короткие (22 мм) и очень короткие (10 мм) с толщиной от 23 до 30g. Нет никаких данных о разнице в болевых ощущениях при использовании игл с толщиной в 25, 27 или 30g для анестезии на верхней челюсти или 25, 27g – на нижней (Flanagan и соавторы, 2007).
Преимуществами более толстых игл являются меньшая вероятность отлома и меньшее давление необходимое для аспирации. Чтобы ввести анестетик через иглу 30 калибра, требуется большее давление, что может вызвать гидростатическое повреждение и повысить дискомфорт процедуры (Kurtzman, 2014). Инъекцию с короткой иглой можно проводить, если толщина мягких тканей менее, чем 20 мм (Американская Академия Детской Стоматологии, 2014). Короткие иглы 27 калибра предпочтительнее 30 для проводниковой анестезии на нижней челюсти у детей. Направление скоса иглы 27 калибра «к или от» ветви нижней челюсти не влияет на эффект анестезии при лечении пульпита (Steinkruger и соавторы, 2006). Не было отмечено уменьшения дискомфорта от инъекции при нагревании анестетика от комнатной температуры до температуры тела (Ram и соавторы, 2002). Низкий уровень рН между 2.9 и 4.4 может способствовать появлению боли во время проведения процедуры и задерживать наступления анестезии. Есть данные, что буферизация анестика, приведение к более физиологическому рН путем подщелачивания непосредственно в карпуле перед процедурой может снизить дискомфорт и ускорить наступление эффекта (Malamed и соавторы, 2013).
Блокада нижнеальвеолярного нерва
Считается, что самый высокий процент интраваскулярных инъекций приходится на блокаду нижнеальвеолярного нерва, для которой рекомендуются иглы с 27 калибром. Длинная игла увеличивает риск прокола венозного сплетения или артерии, с повышенной возможностью деформации или отлома из-за неожиданного движения пациента (Рисунок 2.6).
Рисунок 2.6 Сравнение длинной и короткой игл 27 калибра на челюсти 8-летнего ребенка для проводниковой анестезии, чтобы продемонстрировать преимущество последней.
Аспирация должна выполняться до и повторяться во время проведения инъекции, чтобы избежать слишком быстрого и внутрисосудистого введения (Malamed, 2011). Самым важным фактором для предупреждения передозировки является скорость выполнения процедуры. В литературе рекомендуется длительность в 60 секунд для полного введение карпулы (Webb и соавторы, 2012). Отверстие нижней челюсти находится ниже окклюзионной плоскости в молочном прикусе и выравнивается с ней к 8.5 годам (Рисунок 2.7).
Рисунок 2.7 По окклюзионной плоскости шприцом показывается уровень нижнечелюстного отверстия у ребенка 8 лет.
Рисунок 2.8 A (слева) Техника для проведения блокады нижнего альвеолярного нерва – большой палец врача расположен на венечной вырезке. B (справа) Указательный палец врача на заднем крае ветви челюсти.
Рисунок 2.8 C (слева)Проведение блокады нижнего альвеолярного нерва с положением шприца относительно окклюзионной плоскости для 8-летнего ребенка. D (справа) Показано примерное положение большого пальца, с учетом мягких тканей, с отверстием нижнеальвеолярного нерва на двух третях расстояния между большим и указательными пальцами.
Отвлечение
Необходимо разговаривать с ребенком и держать шприц вне его поля зрения. Отвлечение аудиовизуальными очками эффективно для уменьшения болевых ощущений во время инъекции (El-Sharkawi и соавторы, 2012) (Рисунок 2.9).
Рисунок 2.9 Аудиовизуальные очки для отвлечения ребенка во время проведения местной анестезии.
При проведении процедуры можно попросить ребенка поднять ногу, сильно сжать зубы при инфильтрации или использовать спрей вода-воздух из пустера и слюноотсос, что также обеспечивают хорошее отвлечение (Рисунки 2.10 – 2.12).
Рисунок 2.10 Пациент поднял ногу во время проведения местной анестезии.
Рисунок 2.11 Ребенок сжал зубы при проведении инфильтрационной анестезии щечно на верхней челюсти.
Рисунок 2.12 Вода и слюноотсос со стороны проведения щечной инфильтрационной анестезии на нижней челюсти.
The DentalVibe™ (Bing Innovations) может значительно уменьшить страх укола и обеспечить более комфортную или безболезненную инъекцию, перераспределив натяжение мягких тканей вибрацией. Прибор беспроводной, заряжаемый, есть подсветка с оптическим светодиодным индикатором и безлатексные одноразовые наконечники, обеспечивающие растягивание с пульсирующей вибрацией, блокирующие боль (Рисунок 2.13).
Рисунок 2.13 Прибор DentalVibe™.
После информирования родителей/опекунов о необходимости лечения, первый вопрос, который они часто задают: «Нужен ли будет укол?». Демострация и объяснение о работе DentalVibe уменьшают их беспокойство, которое часто передается ребенку, и приводит к меньшим переживаниям для всех. Устройство не очень принимают дети младше 4 лет, но очень эффективно для снижения тревожности у подростков, по опыту автора. Ching и соавторы (2014) тоже отметили значительное снижение болевых ощущений при использовании DentalVibe во время проведения анестезии у подростков. Дискомфорт от инъекций небно снижается у пациентов всех возрастов. Обязательная демонстрация прибора должна предшествовать инъекции. Аппликационная анестезия неоходима для снижения дискомфорта от прокола иглой мягких тканей. Игла вводится рядом с одним из контактных наконечников прибора (Рисунки 2.14 и 2.15).
Рисунок 2.14 DentalVibe™ для щечной инфильтрации.
Рисунок 2.15 DentalVibe™ для небной инфильтрации.
Удаление подвижных молочных резцов или моляров можно провести быстро и, по сути, безболезненно, используя аппликационную анестезию, дополненную DentalVibe, который устанавливается рядом с коронкой зуба (Рисунок 2.16).
Рисунок 2.16 DentalVibe™ в дополнение к аппликационной анестезии, для удаления очень подвижного молочного зуба.
Неинъекционное обезболивание в детской стоматологии
Выбор вида анестезии для ребенка осуществляется после тщательного сбора анамнеза. Стоматологи должны выявить возможные противопоказания к применению того или иного метода или обезболивающего препарата. В группу риска входят дети со склонностью к аллергическим реакциям.
Чаще всего в качестве местной используют аппликационную анестезию. На поверхность близлежащих к больному зубу тканей наносят анестезирующее средство, которое блокирует рецепторы и терминальные участки нервных волокон на периферии. Чувствительность выключается в поверхностных слоях и не затрагивает глубинные.
Показания к аппликационной анестезии
Аппликационная анестезия применяется и в других случаях:
Как проводится аппликационная анестезия
Участок слизистой оболочки высушивают ватным тампоном. Затем на него аккуратно наносят небольшое количество анестетика ватной палочкой или тампоном. Препарат моментально проникает вглубь на 2-3 мм – эффект наступает в течение 30-40 секунд в случае с растворами и через 2 минуты, если используются мази или гель. Анестезия действует в течение 10-15 минут.
В качестве средства для анестезии в детской стоматологии применяют такие, которые отвечают определенным требованиям:
Какие препараты используют для аппликационной анестезии
В детской стоматологии используют растворы, эмульсии, мази, пасты, гели, аэрозоли, а также специальные дисперсные таблетки, карамели и детские жевательные резинки. В их составе – высококонцентрированные анестетики без вазоконстрикторов. Чаще всего дантисты используют растворы, спреи и аэрозоли.
Метод орошения тканей спреем
По результатам клинических исследований, наиболее выраженный эффект обезболивания при лечении кариеса временных зубов дают спреи и аэрозоли, например Lignospam, Lidokain 10 %, Legekain и др. Анестезия наступает по истечении 30-40 секунд и длится в течение 15 минут. Из-за неприятного вкуса гели и аэрозоли противопоказаны детям до четырех лет, поскольку они усиливают саливацию, могут попасть в дыхательные пути и спровоцировать остановку дыхания.
Дети старшего возраста также жалуются на симптомы местного характера после орошения – онемение тканей гортани, ощущение комка в горле, охриплость, которые иногда приводят к расстройствам дыхания. Поэтому перед использованием спреев и аэрозолей стоматолог должен рассказать пациенту, как правильно себя вести, и убедиться в том, что тот воспринял информацию. Делать анестезию этого типа можно только на выдохе, но более безопасно нанести средство на ватный тампон и прикладывать к участку по аналогии с жидкими растворами.
Клинические Особенности Местного Обезболивания В Стоматологии Детского Возраста
Врач, выбравший своим делом стоматологию детского возраста, способен повлиять на здоровье не только детей, но и нации в целом. Если с первых визитов к стоматологу у ребенка формируются положительные впечатления от лечения и доверительное отношение к врачу, отсутствует страх, он будет следить за здоровьем полости рта и своевременно обращаться за помощью в течение жизни. Местное обезболивание в стоматологии детского возраста, безусловно, играет одну из важнейших ролей, однако представляет большую сложность для врача.
А. В. КУЗИН
ассистент кафедры факультетской хирургической стоматологии ПМГМУ им. И. М. Сеченова, стоматолог-хирург детского отделения МАУ БСП
С одной стороны, устранение болевого синдрома необходимо для проведения лечения. С другой, местное обезболивание затруднительно у большинства детей в силу страха ребенка перед иглой, шприцем, чувством «онемения», «раздувания» тканей, болью во время инъекции. Правильно выбранная тактика местного обезболивания на основании рационального выбора фармакологического препарата, техники анестезии с применением новейших инструментов может быть верным шагом к достижению успеха в лечении.
Выбор местного анестетика строится на основе соматического статуса ребенка, возраста и веса. Местная анестезия показана детям старше 4 лет. У детей до 4 лет безопасность применения всех местных анестетиков остается неизученной (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2009). Это не означает, что проводить местную анестезию у детей до 4 лет нельзя. Использовать местную анестезию можно, но только в оправданных случаях, когда возможный риск развития осложнений от непроведенного лечения превышает риск возникновения осложнений от применения местной анестезии (Кисельникова Л. П., Токарева А. В., 2008).
При использовании местной анестезии у детей до 4 лет следует информировать родителей о неизученном влиянии анестетика на здоровье ребенка, добросовестно вести медицинскую документацию. Предельно строго следует проводить расчет дозировки вводимого анестетика, в пересчете на массу тела ребенка. Данная проблема является широко обсуждаемой в медицинских научных кругах и, к сожалению, остается далекой от решения.
Выбор местного анестетика
С точки зрения безопасности применения на амбулаторном стоматологическом приеме детей рекомендованы и получили широкое распространение анестетики артикаинового ряда (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2007; Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., 2011). Это обусловлено рядом фармакологических свойств. Артикаин 4%-ный обладает относительно низкой жирорастворимостью по сравнению с лидокаином и мепивакаином и меньше проходит через гистогематические барьеры.
Метаболизм артикаина протекает значительно быстрее в сравнении с другими анестетиками. Так, период полувыведения (t1/2) артикаина — 20 минут, t1/2 лидокаина — 90 мин., t1/2 мепивакаина — 114 мин.
Другие анестетики амидного ряда: мепивакаин, лидокаин — являются анестетиками выбора в детской стоматологии по ряду причин. На территории РФ 2%-ный лидокаин не выпускается в карпулированной форме и использование его в детской практике ограничено возможностями устаревшей технологии: ампулы, пластиковый шприц, иглы большого размера и диаметра.
Мепивакаин 3%-ный не содержит консервантов и вазоконстикторов. Данный анестетик рекомендован к использованию при наличии у ребенка сопутствующей патологии и предназначен для проведения коротких по длительности вмешательств. У детей, больных бронхиальной астмой, для местной анестезии показано использование 3%-ного мепивакаина (без эпинефрина) (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2008). Это обусловлено тем, что данный препарат не содержит сульфитов (стабилизатор эпинефрина), которые могут быть причиной возникновения приступа бронхоспазма.
Дети с патологиями сердечно-сосудистой системы, в том числе и с врожденными в стадии компенсации, относятся к группе риска развития осложнений. Применение вазоконстрикторов у этой категории больных относительно противопоказано. По возможности следует использовать анестетики без вазоконстриктора, к которым относится 3%-ный мепивакаин.
Использование вазоконстриктора
Выбор разведения вазоконстриктора зависит от предполагаемой длительности вмешательства и наличия у ребенка сопутствующей патологии. Как правило, длительность лечения ребенка не превышает 20—30 минут. Более длительное вмешательство негативно сказывается на психике ребенка и его отношении к лечению зубов. В частности, нарастает усталость, снижается внимание, возникает потребность в двигательной активности. Все это нарушает сотрудничество между врачом и ребенком, которое порой достигается с большой сложностью.
В большинстве случаев при лечении кариеса и его осложнений, удалении временных зубов нет необходимости в обеспечении длительного по времени обезболивания анестетиками с высоким содержанием эпинефрина (1:100000) (Рабинович С. А., Зорян Е. В., 2006).
После стоматологического лечения немаловажно предупредить родителей о том, что ребенок может травмировать ткани губ и щек, не чувствуя их после местной анестезии. Длительность периода «онемения» составляет в среднем 2 часа для анестетиков 1:200000 и 5—6 часов для анестетиков 1:100000. Естественно, длительный период «онемения» мягких тканей неблагоприятен и может привести к травме (ребенок, не чувствуя боли, кусает «онемевшие» ткани), которая в некоторых случаях может привести к обширным раневым дефектам и последующей деформации красной каймы губ.
Врач должен осознавать всю меру ответственности при использовании анестетиков 1:100000, которые обеспечивают неоправданно длительную анестезию. Обязательно при проведении анестезии у детей, особенно впервые, необходимо предупреждать родителей и беседовать с ребенком о возможности самотравмирования мягких тканей, «онемевших» от анестезии.
АНЕСТЕТИКИ С ВЫСОКИМ РАЗВЕДЕНИЕМ ВАЗОКОНСТРИКТОРА 1:100000
В детской практике используются только для проведения ряда хирургических вмешательств с целью гемостаза. Длительность обезболивания составляет 75 минут для пульпы зуба и 360 минут для мягких тканей.
К таким амбулаторным вмешательствам следует отнести операцию удаления ретинированного, сверхкомплектного зуба, апперкулэктомию, цистэктомию, пластику уздечек и преддверия полости рта, удаление новообразования. Применение анестетиков с высоким разведением эпинефрина при других видах стоматологических вмешательств неоправданно и несоизмеримо с объемом вмешательства.
АНЕСТЕТИКИ С НИЗКИМ РАЗВЕДЕНИЕМ ВАЗОКОНСТРИКТОРА 1:200000
Показаны для большинства амбулаторных вмешательств в стоматологии детского возраста. 4%-ный артикаин 1:200000 обеспечивает анестезию мягких тканей на протяжении180 минут и пульпы зуба 45 минут, что удовлетворяет протоколу большинства амбулаторных вмешательств.
В настоящее время в странах Европы появились анестетики на основе 4%-ного артикаина с эпинефрином 1:400000. Они обеспечивают анестезию пульпы зуба тканей на протяжении 20 минут и мягких тканей на протяжении 1 часа. Этот анестетик обеспечивает необходимую для врача длительность анестезии и короткий период «онемевших» тканей, что так важно для пациентов детского возраста. В настоящее время в РФ данные анестетики не сертифицированы, однако ведется работа по их внедрению в отечественную стоматологию.
Стоит также отметить, что между анестетиками с вазоконстрикторами 1:100000, 1:200000 и 1:400000 нет разницы в глубине анестезии и эффективности. Существует разница только в длительности местной анестезии пульпы зуба: 25, 45 и 75 минут соотв. Многие стоматологи ошибочно подразделяют анестетики на «сильные» (1:100000) и «слабые» (1:200000). Данное утверждение является заблуждением.
Для проведения коротких по длительности вмешательств у детей с сопутствующей патологией показано использование анестетиков без вазоконстриктора. Однако их использование не гарантирует полной безопасности и не снижает риска развития осложнений. Стоит отметить их некоторые фармакологические особенности. Вазоконстрикторы добавляются к раствору местного анестетика не только с целью увеличения длительности обезболивания, но и для снижения их токсичности.
Дело в том, что все анестетики обладают сосудорасширяющим действием и подвергаются достаточно быстрой абсорбции в кровяное русло. Добавление вазоконстриктора замедляет абсорбцию анестетика и пролонгирует его действие. При использовании анестетика без вазоконстрикторов указанного эффекта не возникает. Анестетик форсировано поступает в кровь, что может привести к токсической реакции. Данное осложнение возможно при превышении допустимой дозировки, которая различна для анестетиков с вазоконстриктором и без него. Резюмируя, следует отметить, что анестетики без вазоконстриктора не оказывают влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы, менее аллергенны, так как не содержат консервантов, однако в силу ускоренной абсорбции токсичны и безопасны в использовании только при соблюдении дозировки.
АНЕСТЕТИКИ БЕЗ ВАЗОКОНСТРИКТОРА
Обеспечивают различную длительность обезболивания тканей зуба. В частности, 2%-ный лидокаин обеспечивает анестезию пульпы зуба в течение 5 минут, при этом скорость наступления анестезии составляет также 5 минут, что является неудовлетворительным для врача. Поэтому использование 2%-ного лидокаина без вазоконстриктора нецелесообразно для обезболивания зубов.
3%-ный мепивакаин в сравнении с другими анестетиками обладает менее выраженным сосудорасширяющим действием, что обусловливает возможность его применения без добавления вазоконстриктора. Анестетик обеспечивает обезболивание на протяжении 10—20 минут, при этом лечение необходимо проводить с 5-й по 20-ю минуту при проведении терапевтических вмешательств и с 10-й по 20-ю при операции удаления зуба.
Артикаин 4%-ный в настоящее время доступен на территории РФ. Данный анестетик является короткодействующим: обезболивание пульпы зуба на протяжении 6 минут, мягких тканей 45 минут. Его широкое использование в стоматологии детского возраста ограниченно из-за слишком короткого действия, которое не подходит для большинства вмешательств.
ДОЗИРОВКА
Во всех случаях местного обезболивания необходимо проводить расчет дозировки вводимого анестетика в пересчете на массу тела ребенка. Для препаратов артикаина с вазоконстриктором рекомендуемая дозировка составляет 5 мг на 1 кг веса. Перед проведением местного обезболивания вес ребенка уточняется у родителей. В клинической практике удобно использовать таблицу с весом и максимально допустимой дозой вводимого анестетика (табл. № 1, 2).
КАРПУЛЫ
Мепивакаин 3%-ный без вазоконстриктора. Максимальная доза 4.4 мг/кг. 3%-ный раствор в 1 карпуле 1.8 мл (54 мг).
КАРПУЛЫ
Артикаин 4%-ный с вазоконстриктором.Максимальная доза 5 мг/кг. 3%-ный раствор в 1 карпуле 1.8 мл (72 мг).
Довольно часто на амбулаторном стоматологическом приеме встречаются дети, страдающие ожирением, метаболическим синдромом, что во многом обусловлено изменением культуры питания населения. Дозировка вводимого анестетика в этих случаях имеет некоторые особенности. В частности, если врач собирается провести обезболивание у ребенка с избыточным весом, расчет дозировки вводимого анестетика проводится без учета жировой ткани.
ИНЪЕКЦИОННЫЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ
Для проведения местного обезболивания у детей применяются карпульные шприцы различной конструкции. Отдать предпочтение следует инъекторам, предназначенным для проведения аспирационной пробы (Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., Сохов С. Т., 2013; Тарасенко С. В., Кузин А. В., Беляева Е. А., Куртышов А. А., 2013). Местное инъекционное обезболивание у детей сопряжено с риском внутрисосудистого введения местного анестетика. Этот факт объясняется высокой степенью васкуляризации тканей челюстно-лицевой области детей. Так, частота внутрисосудистого введения анестетика при проведении мандибулярной анестезии у взрослых составляет 10—15 %, а у детей — 20—25 %.
Наилучшими техническими характеристиками обладают шприцы с плунжером в виде якоря и штопора. Выбор инъекционной иглы зависит от метода обезболивания. Для проводниковых методов следует использовать иглы диаметром не менее 0.4 мм (27G). При проведении проводниковой анестезии иглы 0.3 мм (30G) излишне изгибаются в тканях (дефлекция), что приводит к депонированию анестетика в стороне от предполагаемой конечной точки обезболивания (Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., 2011).
Иглы 0.3 мм (30G) целесообразно использовать для инфильтрационной анестезии и пародонтальных методов обезболивания.
Не стоит забывать, что при проведении местного обезболивания возможен отлом иглы. Данное осложнение, как правило, возникает при резком движении ребенка: отдергивании головы, резком закрывании рта. В большинстве случаев данные тяжелые осложнения возникают при использовании игл 30G при проведении мандибулярной анестезии у детей.
Бытует мнение, что чем тоньше игла, тем менее болезненно пациент воспринимает этап прокола слизистой и продвижения иглы в тканях. Это мнение можно отнести к разряду заблуждений. Существуют исследования, подтверждающие, что диаметр иглы не влияет на снижение степени болезненности проводимого обезболивания (Malamed S. F., 2002).
ОСОБЕННОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ
Безусловно, выбор метода обезболивания зависит от планируемого вмешательства.
При лечении кариеса и пульпита временных зубов предпочтение отдается инфильтрационным методам, проводимым с вестибулярной (щечной/губной) стороны, при этом нет надобности в проведении язычной или небной анестезии. Это объясняется преобладанием в структуре челюстных костей губчатого вещества и большого количества питательных отверстий, облегчающих диффузию местного анестетика.
С целью снижения степени болезненности инъекции и повышения уровня комфорта для ребенка следует придерживаться следующих рекомендаций по проведению местного обезболивания:
Объем вводимого анестетика для инфильтрационного обезболивания временных резцов и клыков составляет в среднем 0.3 мл, для обезболивания временных моляров используется 0.5—0.6 мл. Не следует проводить поднадкостничную анестезию, это причинит ребенку боль и не приведет к увеличению эффективности. Игла должна продвигаться подслизисто по направлению к верхушкам корней зубов. Не верхней челюсти при проведении инфильтрационной анестезии не следует проводить вколов иглы в область уздечки верхней губы, слизистых тяжей в области временных клыков. Эти зоны имеют разветвленную сеть нервов, обеспечивая гиперчувствительность в этих областях.
При проведении операции удаления временных зубов верхней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют различные комбинации инфильтрационных методов. На верхней челюсти при удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.5 мл) и резцовая анестезия (менее 0.2 мл). При этом классическую проводниковую анестезию с продвижением иглы в резцовый канал не проводят, а вводят некоторое количество анестетика сбоку от резцового сосочка, до появления признаков ишемии. По возможности следует избегать проведения болезненной резцовой анестезии, заменить которую можно аппликационной анестезией либо проводя вкол иглы в вестибулярный межзубной сосочек и затем продвигая ее к небной его стороне при непрерывной подаче анестетика.
При обезболивании первых и вторых временных моляров используется инфильтрационная вестибулярная (0.5—0.6 мл) и небная (0.2 мл) анестезия. Небная анестезия может быть заменена вышеописанным доступом через межзубной сосочек. Для снижения степени болезненности инъекции местного анестетика в область твердого неба следует использовать предварительную аппликационную анестезию.
При удалении временных зубов нижней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют комбинации проводниковых и инфильтрационных методов. При удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.3 мл) и язычная (менее 0.2 мл) анестезия. Язычная инфильтрационная анестезия проводится в области перехода прикрепленной десны в подвижную слизистую дна полости рта. Анестетик вводят в подслизистый слой, продвижение иглы не проводится для профилактики внутрисосудистого введения.
Можно провести обезболивание язычной слизистой путем проведения вкола иглы в межзубный сосочек с вестибулярной стороны и последующего ее продвижения к язычной слизистой.При удалении временных первых моляров нижней челюсти используют вышеописанную методику с той лишь разницей, что с вестибулярной стороны удаляемого зуба вводится 0.5 мл анестетика. При наличии локального воспаления необходимо провести проводниковую ментальную анестезию. При удалении вторых временных моляров нижней челюсти с диагнозом «периодонтит» проводят либо мандибулярную анестезию (1 мл), либо комбинацию ментальной анестезии (0.6 мл) и язычной инфильтрационной (0.2 мл).
В период физиологической смены прикуса удаление временных зубов по ортодонтическим показаниям имеет некоторые особенности. Самой распространенной ошибкой является удаление «подвижного» зуба под аппликационной анестезией. Глубина аппликационного обезболивания составляет 2—3 мм слизистой, а корни зуба могут быть резорбированы не полностью, и их удаление будет болезненным. Использовать аппликационную анестезию как самостоятельный метод можно только в том случае, если зуб фиксирован слизистой с одного края. В остальных случаях следует проводить инфильтрационную анестезию. Анестетик вводится до появления признаков ишемии десны, его объем минимален.
ОСОБЕННОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ
Лечение постоянных зубов у детей, безусловно, требует обезболивания. Выбор метода обезболивания зависит в первую очередь от возраста ребенка и степени его развития. Сложности обезболивания, как правило, возникают при лечении моляров нижней челюсти, что обусловлено различной степенью развития кортикального слоя костей лицевого скелета. В большинстве случаев при лечении неосложненного кариеса постоянных зубов нижней челюсти у детей до 12 лет достаточно проведения инфильтрационного обезболивания. У детей старше 12 лет инфильтрационное обезболивание эффективно только в области резцов и премоляров.
Для лечения клыков нижней челюсти у детей старше 12 лет следует проводить мандибулярную анестезию либо ментальную анестезию, объем вводимого анестетика 0.6—1 мл. Для лечения первых моляров при коротких по длительности вмешательствах (15—20 минут) эффективно проведение инфильтрационной щечной анестезии, при этом объем вводимого анестетика составляет 0.6—1 мл. Инфильтрационное обезболивание вторых моляров нижней челюсти не так эффективно, в большинстве случаев полноценное обезболивание тканей пульпы возможно только с применением проводниковой мандибулярной анестезии.
Существуют некоторые особенности в проведении проводниковых методов обезболивания нижней челюсти. В первую очередь их проведение должно быть обосновано с точки зрения нозологии и выбранного врачом метода лечения. По возможности следует избегать проводниковых методов обезболивания и отдавать предпочтение более безопасным инфильтрационным методикам.
Мандибулярная анестезия у детей разного возраста проводится по разным внутриротовым ориентирам. Это связано с различным положением нижнечелюстного отверстия по отношению к окклюзионной плоскости зубов.
У детей младше 6 лет нижнечелюстное отверстие находится ниже окклюзионной поверхности, поэтому вкол иглы проводится на уровне окклюзионной поверхности. Соответственно, у детей 6—10 лет вкол иглы проводится выше окклюзионной поверхности на 5 мм, и только у детей старше 10 лет мандибулярная анестезия проводится по аналогии с взрослыми. При проведении мандибулярной анестезии для снижения риска внутрисосудистого введения анестетика во всех случаях следует проводить аспирационную пробу. Вводить анестетик следует медленно.
Ментальная анестезия проводится с учетом периода развития зубочелюстной системы. По сравнению с взрослыми подбородочное отверстие у детей расположено значительно кпереди: у детей до 4 лет — в области временных клыков, у детей 4—6 лет — в области первого временного моляра.
Другие способы обезболивания. Помимо проводниковых и инфильтрационных способов обезболивания, ставших уже традиционными, пародонтальные и внутрикостные методики получают в настоящее время все большее распространение в стоматологии. Однако вопрос безопасности их применения остается открытым. В частности, при проведении интралигаментарной анестезии распространение анестетика проходит через губчатое вещество челюстных костей, достигая периапикальной области. Вазоконстриктор оказывает длительный сосудосуживающий эффект (Brannstrom M., Lindskog S., Nordenvall K. J., 1984; Tagger E., Tagger M., Sarnat H. 1994), безопасность которого не изучена для зубов в период их формирования.
Внутрикостная анестезия не показана к применению в стоматологии детского возраста. Существует опасность травмы зачатков зубов, негативного влияния вазоконстриктора на зоны роста периапикальных тканей. Также вибрация и шум внутрикостного инъектора могут напугать ребенка или, еще хуже, спровоцировать резкие движения, способные привести к травме вращающимися элементами. Автор не рекомендует проведение внутрикостной анестезии в детской практике, хотя в литературе встречаются исследования об их «высочайшей» эффективности у детей (Sixou J. L., Rogier M. E., 2006).
Данные методики можно использовать как самостоятельный метод обезболивания при коротких вмешательствах длительностью 15—20 минут. Также их можно использовать дополнительно при недостаточности первично проведенной анестезии: лечение острого пульпита моляров нижней челюсти (Анисимова Е. Н., Рабинович С. А., Бутаева Н. Т., 2013; Макеева И. М., Ерохин А. И., Кузин А. В., 2012), неправильный выбор анестетика, действие которого закончилось.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Эффективность обезболивания в стоматологии детского возраста зависит не только от мануальных навыков врача, но и от его теоретической подготовки по фармакологии лекарственных средств, психологии работы с детьми. Если ранее в стоматологии детского возраста нередко использовался подход «лечить ребенка любой ценой в отведенное для него время», то сегодня современные тенденции к оказанию помощи детскому населению диктуют: «лечить безболезненно с повышенной степенью комфорта для ребенка и его родителей». Появление новых средств и способов обезболивания позволяет врачу достичь высокого профессионализма в работе с детьми.
ЛИТЕРАТУРА