чем полоскать горло при тонзиллофарингите

Тонзиллофарингит ( Фаринготонзиллит )

Тонзиллофарингит – это острый инфекционный процесс, поражающий слизистую оболочку ротоглотки и ее лимфатический аппарат (небные миндалины, лимфоидные гранулы). Сопровождается болевыми ощущениями в горле (особенно при глотании), гиперемией слизистой, налетом на миндалинах, регионарным лимфаденитом, лихорадкой. Диагностика базируется на фарингоскопической картине, данных экспресс-тестов и бакпосева мазка из зева. В лечении используются антибактериальные, противовирусные или противогрибковые препараты, местные антисептики, полоскания горла, ингаляции.

МКБ-10

Общие сведения

Тонзиллофарингит (фаринготонзиллит) – инфекционное воспаление небных миндалин (тонзиллит) и задней глоточной стенки (фарингит). Острый тонзиллофарингит ежегодно переносит около 10% населения, из них большинство (75%) составляют лица моложе 30 лет. У детей до 3-х лет преобладают вирусные ангины и фарингиты, среди дошкольников и подростков – стрептококковые тонзиллофарингиты. Актуальность острых фарингеальных инфекций заключается в опасности развития местных гнойных осложнений, иммуно-опосредованного поражения сердца, суставов, почек.

Причины тонзиллофарингита

Острые инфекции горла могут иметь бактериальную, вирусную, грибковую природу. Этиологическая структура тонзиллофарингитов выглядит следующим образом:

Источником распространения инфекции выступают клинически здоровые патогеноносители или больные люди, которые выделяют возбудителей во внешнюю среду при разговоре, чихании, кашле. Заражение окружающих в основном происходит воздушно-капельным путем. При контаминации патогенами пищевых продуктов встречается алиментарная передача. Заболеваемость тонзиллофарингитом увеличивается в осенне-зимний период.

Предрасполагающие факторы

Определенную роль в повышении риска заболеваемости тонзиллофарингитом играют дополнительные условия, изменяющие реактивность организма и способствующие быстрому распространению инфекции:

Патогенез

При попадании возбудителя в верхние дыхательные пути развивается местный и системный воспалительный ответ. В очаге инвазии происходит повреждение эпителиальных клеток, начинаются процессы альтерации и экссудации. Высвобождение медиаторов воспаления приводит к локальному отеку тканей, полнокровию и лимфостазу. На поверхности миндалин образуется налет. При преодолении локальных защитных барьеров инфекционные агенты распространяются по лимфатическим путям, вызывая реакцию со стороны регионарных лимфоузлов.

В патогенезе стрептококкового тонзиллофарингита, кроме местной инвазии, большую роль играют такие факторы патогенности БГСА, как токсины (стрептолизин, гемолизин, лейкоцидин) и протеазы (стрептокиназа, гиалуронидаза, С5а-пептидаза). Они не только оказывают прямое повреждающее действие на клетки сердца и ЦНС, но и вызывают образование аутоантител, которые разрушают эндотелий сосудов, почек, синовиальные оболочки суставов. Развивается системный инфекционно-воспалительный ответ.

Классификация

Острые инфекции ротоглотки в клинической отоларингологии классифицируют на основании этиологии, локализации и формы воспаления. В зависимости от причины тонзиллофарингиты подразделяются на:

С учетом преимущественной локализации воспаления в том или ином отделе глотки различают тонзиллит, фарингит, тонзиллофарингит. По характеру воспалительной реакции выделяют следующие формы:

Симптомы тонзиллофарингита

Ведущим клиническим симптомом при любом фарингеальном воспалении является боль в горле. Ее интенсивность варьирует от дискомфорта (саднения, царапанья, покалывания) до выраженной болезненности, усиливающейся при сглатывании слюны и приеме пищи. Першение в горле и стекающая из носоглотки слизь вызывают покашливание. При образовании налета и пробок в миндалинах появляется неприятный привкус и запах во рту.

Системные проявления тонзиллофарингитов представлены лихорадкой и интоксикационным синдромом: разбитостью, головной болью, ломотой в теле. Иногда пальпируются увеличенные болезненные шейные лимфоузлы. Клиническая картина фарингеальных инфекций, вызванных разными возбудителями, имеет свои характерные отличия.

Отдельные формы тонзиллофарингита

Аденовирусная инфекция представляет собой сочетание фарингита, ринита и конъюнктивита. Лихорадка имеет волнообразный характер. Отмечается шейный и подчелюстной лимфаденит. Отличительным признаком герпетического фарингита служит везикулярная сыпь в области глотки.

Острый стрептококковый тонзиллофарингит сопровождается фебрильной температурой, ознобами, сильной интоксикацией. Глотание затруднено и болезненно. Может иметь место скарлатиноподобная сыпь. Передне-шейные лимфоузлы увеличены. Кашель и ринорея не характерны.

При грибковом тонзиллофарингите на миндалинах и слизистой глотки видны белые или бело-желтые творожистые наслоения, общие симптомы выражены слабо. Микоплазменный фаринготонзиллит в начальном периоде проявляется симптомокомплексом, включающим боль в горле, кашель, головную боль. В дальнейшем развивается бронхит, пневмония.

Осложнения

Вирусные тонзиллофарингиты осложняются присоединением бактериальной флоры, поэтому катаральное воспаление за несколько дней может перейти в гнойное. Стрептококковые инфекции горла дают осложнения на структуры уха (евстахиит, средний отит, мастоидит), носоглотки (гайморит, этмоидит).

При распространении воспаления на окружающую клетчатку развиваются паратонзиллярные и парафарингеальные абсцессы, а при переходе инфекции на клетчатку средостения – медиастинит. Опасным в отношении прогноза является тонзилогенный сепсис.

Нейгнойные осложнения тонзиллофарингита, манифестирующие на 8-10 сутки, включают постстрептококковый гломерулонефрит, реактивный артрит, токсический стрептококковый синдром. Спустя 2-3 недели после клинического выздоровления может возникнуть ревматическая лихорадка. У детей существует риск развития PANDAS-синдрома.

Диагностика

Диагноз тонзиллофарингита ставит врач-отоларинголог, основываясь на данных клинической картины, орофарингоскопии. Этиологическая принадлежность устанавливается с помощью лабораторных тестов. На амбулаторном приеме проводится:

Дифференциальная диагностика

При проведении диагностических процедур исключаются другие заболевания, вызывающие видимые изменения и боль в глотке:

Лечение тонзиллофарингита

Консервативная терапия

Инфекции горла, как правило, не требуют госпитализации, за исключением случаев тяжелой интоксикации и высокого риска осложнений. Больным с тонзиллофарингитом рекомендуется обильное теплое витаминизированное питье, голосовой покой, отказ от грубой, острой, слишком горячей пищи. Назначается системное и местное лечение, включающее:

Хирургическое лечение

К хирургической тактике прибегают при развитии гнойных осложнений. При формировании паратонзиллярного абсцесса производят его широкое рассечение или абсцесстонзиллэктомия. При рецидиврующих тонзиллофарингитах выполняется плановая тонзиллэктомия.

Прогноз и профилактика

Вирусные тонзиллофарингиты у лиц с нормальным иммунитетом редко осложняются и обычно заканчиваются выздоровлением в течение недели. Прогноз стрептококковой инфекции зависит от адекватности лечения и развития системных осложнений. Особую настороженность должны вызывать пациенты с разного рода иммунодефицитами, сахарным диабетом. Профилактика тонзиллофарингита сводится к мерам предупреждения распространения ОРВИ (мытье рук, ношение СИЗ, закаливание, витаминизация), изоляции заболевших, исключению контакта с токсичными и агрессивными веществами.

Источник

Чем полоскать горло при тонзиллофарингите

Полоскание в комплексном лечении тонзиллофарингитов

Журнал: Терапевтический архив. 2014;86(10): 128-131

Носуля Е. В. Полоскание в комплексном лечении тонзиллофарингитов. Терапевтический архив. 2014;86(10):128-131.
Nosulia E V. Rinsing in the combination therapy of tonsillopharyngitis. Terapevticheskii Arkhiv. 2014;86(10):128-131.

Одним из самых частых проявлений острой инфекции верхних дыхательных путей и наиболее распространенной причиной визита пациента к врачу является фарингит (тонзиллофарингит). В соответствии с МКБ-10 различают острый фарингит (J02), стрептококковый фарингит (J02.0), острый фарингит, вызванный другим уточненным возбудителем (J02.8), при этом исключены острый фарингит при инфекционном мононуклеозе, гриппе и некоторые другие; острый фарингит неуточненный (J02.9). Кроме того, классифицируют острый тонзиллит (J03), стрептококковый тонзиллит (J03.0), острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями (J03.8); острый тонзиллит неуточненный (J03.9). Естественно, это вносит известную терминологическую неопределенность при формулировке диагностического заключения.

Учитывая, что при остром фарингите воспаление слизистой оболочки (СО) редко ограничивается, например задней стенкой глотки, и практически всегда распространяется на нёбные дужки, поверхность нёбных миндалин, для обозначения этого состояния часто используется термин «тонзиллофарингит», хотя в современной литературе такие состояния нередко расцениваются, как «фарингит» (streptococcal pharyngitis). Однако термин «острый тонзиллофарингит» (ОТФ), по всей вероятности, более точно отражает распространенность воспалительных изменений в глотке.

Считается, что большинство эпизодов ОТФ имеют вирусную этиологию, а бактерии вызывают только 20-30% этого заболевания у детей и 5-15% у взрослых. Обращает внимание чрезвычайная схожесть клинической симптоматики острых фарингитов бактериальной и вирусной этиологии, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику этих состояний в условиях повседневной практики. Это обстоятельство нередко служит источником ошибочного применения антибактериальных препаратов, до 75% которых, по данным экспертов ВОЗ, используются нерационально [1]. Достаточно яркой иллюстрацией необоснованного применения антибиотиков является их назначение 95% пациентов с симптомами ОТФ [2]. По данным многоцентрового исследования, проведенного в России, боль в горле послужила основанием для назначения антибиотиков у 95% пациентов [2]. В США этот показатель составил 73% [3].

Вместе с тем известно, что абсолютным показанием к антибиотикотерапии является ОТФ, вызванный β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА).

К наиболее характерным клиническим проявлениям стрептококкового ОТФ относятся местные признаки воспаления нёбных миндалин (гиперемия, наличие на поверхности налетов, экссудата), шейный лимфаденит, лихорадка, отсутствие так называемых респираторных симптомов. На этом основаны правила клинического прогнозирования стрептококковой инфекции R. Centor [4]. Считается, что при наличии у пациента 3 или 4 таких признаков вероятность того, что заболевание действительно вызвано БГСА, составляет 40-60%, а при отрицательных результатах тестирования вероятность нестрептококковой этиологии ОТФ достигает 80%. Для решения вопроса о показаниях антибактериальной терапии при ОТФ рекомендуется также использовать шкалу W. Mclsaac, в которой помимо критериев, предложенных R. Centor, учитывается возраст пациента [5]. Целесообразность такого подхода обусловлена тем, что, как уже отмечалось, в возрастной группе до 15 лет вероятность стрептококкового тонзиллофарингита выше, чем у лиц старше 45 лет. Следует подчеркнуть, что дифференциально-диагностическое значение перечисленных критериев в известной степени относительно, однако в условиях повседневной практики с их помощью можно с определенной долей вероятности предполагать наличие (отсутствие) у пациента стрептококкового тонзиллофарингита, определяя характер и объем лечебных мероприятий.

Необходимо отметить и этиологическое значение при ОТФ гемолитических стрептококков не относящихся к группе А, среди которых наиболее часто встречаются стрептококки групп В, С, G. Показано, что частота выделения β-гемолитического стрептококка не группы А в этих случаях достигает 21% [6]. Эти микробы, в частности стрептококки групп С и G, также могут быть возбудителями ОТФ и гнойно-воспалительных процессов различной локализации, в связи с чем при выявлении таких патогенов, как и в случаях ОТФ, ассоциированного с БГСА, показано антибактериальное лечение [7].

Молекулярные механизмы болевых ощущений связаны с рецепторами TRP (transient rezeptor potential), в частности рецептором капсаицина TRPV1 [14]. Важную роль в активации ноцицептивных нервных волокон играют пептид CGRP и субстанция Р, другие нейропептиды, действие которых сопровождается вазодилатацией и усилением проницаемости сосудистой стенки, активированием иммунокомпетентных клеток, экспрессией медиаторов воспаления. На фоне этих процессов, а также снижения рН в очаге воспаления происходит увеличение тепловой чувствительности TRPV1, когда даже нормальная температура тела является причиной раздражения рецептора и возникновения ощущения жжения. Считается, что именно этот механизм лежит в основе возникновения длительного раздражения ноцицепторов и болевых ощущений при воспалительных процессах в глотке различной этиологии 17.

Таким образом, правильная оценка клинических проявлений заболевания и своевременно назначенное лечение являются чрезвычайно важным условием выбора адекватной лечебной тактики, быстрого регресса интенсивности клинических проявлений заболевания, в частности болевого синдрома, предупреждения неблагоприятных тенденций в развитии ОТФ.

Согласно современным рекомендациям препаратами первого ряда при лечении стрептококкового ОТФ являются пенициллины, в частности амоксициллин, отличающийся высокой биодоступностью [18]. В первую очередь это связано с отсутствием штаммов БГСА, устойчивых к пенициллинам, благодаря чему на протяжении достаточно длительного периода эти антибиотики демонстрируют высокую эффективность в отношении данного возбудителя. Вместе с тем следует учитывать возрастающую частоту бактериологической неэффективности пенициллина в отношении БГСА, поэтому при рецидивирующем стрептококковом ОТФ при приеме пациентом антибиотиков в течение предшествующего месяца предпочтение следует отдавать ингибиторзащищенным пенициллинам, в частности амоксициллину-клавуланату [19]. Целесообразность применения этого препарата связана с такими хорошо известными его характеристиками, как широкий спектр антибактериального действия, а также активность в отношении микроорганизмов, чувствительных к амоксициллину, и штаммов, продуцирующих β-лакта­мазы.

Важным компонентом лечения ОТФ различной этиологии является рациональное использование местных воздействий на СО глотки. Большинство топических препаратов, применяемых при воспалительных заболеваниях глотки, представлены разно­образными пастилками/таблетками для рассасывания, содержащими различные компоненты. Однако необходимость рассасывания пастилки/таблетки и частого глотания выделяющейся при этом слюны сопровождается напряжением мышц языка, дна полости рта, мягкого неба, глотки, гортани и усилением болевых ощущений в горле.

Одним из вариантов местного лечения, применяющихся при воспалительных заболеваниях глотки, является полоскание (после глубокого вдоха пациент набирает в рот лечебную жидкость, и, запрокинув голову назад и медленно выдыхая, произносит непрерывно звук «а-а-а. »). При этом происходит очищение СО от налетов (экссудата), обеспечивается дезодорирующий эффект, а также непосредственный контакт лечебного раствора со СО. Однако полоскание сопровождается сокращением мышц глотки и шеи, возникновением/усилением болевых ощущений, поэтому оно не показано больным ОТФ с выраженными воспалительными изменениями, интенсивным болевым синдромом.

Более щадящий характер имеют так называемые фарингеальные ванночки (как и при полоскании, после глубокого вдоха пациент набирает в рот небольшое количество лечебной жидкости, но, запрокинув голову назад, не произносит никаких звуков). При этой процедуре лекарственный раствор тесно контактирует со СО, омывая ее и оказывая легкое, нераздражающее, увлажняющее и разжижающее экссудат действие. Однако в этом случае не происходит достаточной механической очистки СО глотки.

Еще один метод полоскания горла, так называемый глуглуризм, представляет собой промежуточный вариант между полосканием горла и фарингеальными ванночками. Для выполнения процедуры пациент набирает в рот лечебный раствор и, запрокинув голову назад, произносит слоги «глу-глу…». При этом обеспечиваются хорошее орошение и омывание более глубоких отделов глотки, минимизируется раздражающее действие процедуры [23].

Показано, что полоскание горла растворами антисептиков (повидон-йод, хлорид бензалкония) оказывает бактерицидное действие в отношении возбудителя коклюша [24], а применение экстракта черного чая является эффективной профилактической мерой при гриппе [25].

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании установлено, что полоскание кетамином (50 мг в 30 мл питьевой воды в течение 30 с за 5 мин до наркоза) снижает интенсивность боли в горле после интубации трахеи [26].

В целом полоскание горла рассматривается в качестве эффективной с медицинской и экономической точек зрения превентивной меры при инфекциях верхних дыхательных путей [27]. Следует подчеркнуть, что при ирригационных процедурах возникает значительная площадь контакта раствора со СО, создаются благоприятные условия для лучшего местного воздействия [28].

Препарат отличают хорошая растворимость, высокая биодоступность, безопасность по сравнению с аналогами и быстрое достижение лечебного эффекта. Фурасол противопоказан в период беременности и лактации и детям младше 4 лет, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского возраста.

Фурасол выпускается в виде порошка для приготовления раствора для местного и наружного применения в пакетиках по 1 г, который содержит 100 мг фуразидина калия (действующее вещество). Содержимое пакетика растворяют в 200 мл горячей воды, и теплый раствор используют для полоскания полости рта и ротоглотки 2-3 раза в день. Раствор готовят непосредственно перед применением.

Отмечается, что в случаях острого и обострения хронического фарингита применение фурасола способствует сокращению длительности заболеваний на 1-2 дня [29].

В другом клиническом исследовании установлено, что полоскание фурасолом после тонзиллэктомии способствовало более быстрому купированию реактивных явлений в глотке, в связи с чем подчеркивается большое значение использования препарата в послеоперационном периоде [30].

Таким образом, как показывают результаты клинических наблюдений, применение раствора антибактериального препарата фурасола оказывает положительное влияние на интенсивность и длительность воспалительных изменений в ротоглотке, что свидетельствует о целесообразности его применения в соответствующих клинических ситуациях.

В целом полоскание антимикробными растворами сопровождается удалением с поверхности СО плотных продуктов воспаления, отличается выраженным терапевтическим действием, способствуя регрессу патологических изменений СО и занимает важное место в комплексном лечении ОТФ различной этиологии.

Источник

Чем полоскать горло при тонзиллофарингите

Кафедра оториноларингологии РМАПО, Москва

Кафедра оториноларингологии Иркутского государственного медицинского университета

Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск, Россия, 664003

Острый тонзиллофарингит: эффективность топической терапии

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2015;80(5): 71-76

Носуля Е. В., Ким И. А., Черных Н. М., Карноухова О. А. Острый тонзиллофарингит: эффективность топической терапии. Вестник оториноларингологии. 2015;80(5):71-76.
Nosulia E V, Kim I A, Chernykh N M, Karnoukhova O A. Acute tonsillopharyngitis: the effectiveness of topical therapy. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2015;80(5):71-76.
https://doi.org/10.17116/otorino201580571-76

Цель работы — исследование клинической эффективности полоскания горла раствором фурасола при остром тонзиллофарингите. 40 пациентов с острым тонзиллофарингитом путем независимой последовательной рандомизации были объединены в две группы по 20 человек. Перед началом лечения у всех больных определяли видовой состав с помощью анализатора AutoScan4 System («Siemens», США) и резистентность к антибактериальным препаратам (диско-диффузионным методом) микрофлоры глотки. Всем пациентам назначалась антибактериальная терапия. В 1-й (основной) группе антибактериальное лечение ОТФ дополнялось полосканием горла фурасолом, во 2-й (контрольной) местные ирригационные процедуры не применялись. Количественную оценку выраженности симптомов заболевания осуществляли по 5-балльной визуально-аналоговой шкале. На фоне системной антибактериальной терапии происходило закономерное снижение высеваемости патогенной и потенциально патогенной микрофлоры в обеих группах больных. Полоскание фурасолом не сопровождалось появлением несвойственных для ротоглотки бактерий и снижением колонизационной резистентности ее слизистой оболочки. Полученные данные свидетельствуют об отчетливом регрессе субъективных признаков тонзиллофарингита и воспалительных изменений слизистой оболочки глотки у пациентов, применявших в качестве дополнительной лечебной процедуры полоскание горла фурасолом, что свидетельствует о целесообразности его применения в комплексном лечении острого тонзиллофарингита.

Кафедра оториноларингологии РМАПО, Москва

Кафедра оториноларингологии Иркутского государственного медицинского университета

Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск, Россия, 664003

Одним из самых частых проявлений острой инфекции верхних дыхательных путей и наиболее распространенной причиной визита пациента к врачу является фарингит (тонзиллофарингит). В соответствии с МКБ-10 дифференцируют острый фарингит (J02), стрептококковый фарингит (J02.0), острый фарингит, вызванный другим уточненным возбудителем (J02.8) — при этом исключены острый фарингит при инфекционном мононуклеозе, гриппе и некоторые другие; острый фарингит неуточненный (J02.9). В классификации тонзиллита выделяют острый тонзиллит (J03), стрептококковый тонзиллит (J03.0), острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями (J03.8); острый тонзиллит неуточненный (J03.9). Естественно, это вносит известную терминологическую неопределенность при формулировке диагностического заключения.

Учитывая, что при остром фарингите воспаление слизистой оболочки редко ограничивается, например задней стенкой глотки, и практически всегда распространяется на небные дужки и поверхность небных миндалин, для обозначения этого состояния часто используется термин «тонзиллофарингит», хотя в современной литературе такие состояния нередко расцениваются как «фарингит» (streptococcal pharyngitis). Однако термин «острый тонзиллофарингит» (ОТФ), по всей вероятности, более точно отражает распространенность воспалительных изменений в глотке.

Считается, что большинство эпизодов ОТФ имеют вирусную этиологию, а бактерии вызывают только 20—30% этого заболевания у детей и 5—15% — у взрослых. Обращает на себя внимание чрезвычайная схожесть клинической симптоматики острого фарингита бактериальной и вирусной этиологии, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику этих состояний в условиях повседневной практики. Это обстоятельство нередко является источником ошибочного применения антибактериальных препаратов, до 75% которых, по данным экспертов ВОЗ, используются нерационально [1]. Достаточно яркой иллюстрацией необоснованного применения антибиотиков является их назначение 95% пациентов с симптомами ОТФ [2]. По данным многоцентрового исследования, проведенного в России, боль в горле послужила основанием для назначения антибиотиков у 95% пациентов [3].

Вместе с тем известно, что абсолютным показанием к антибиотикотерапии является ОТФ, вызванный β-гемолитическим стрептококком группы, А (БГСА). К наиболее характерным клиническим проявлениям стрептококкового ОТФ относятся местные признаки воспаления небных миндалин (гиперемия, наличие на поверхности налета, экссудата), шейный лимфаденит, лихорадка, отсутствие так называемых респираторных симптомов. На этом основаны правила клинического предсказания стрептококковой инфекции R. Centor [4]. Считается, что при наличии у пациента 3 или 4 таких признаков вероятность того, что заболевание действительно вызвано β-гемолитическим стрептококком группы, А составляет 40—60%, а при отрицательных результатах тестирования вероятность нестрептококковой этиологии ОТФ достигает 80%.

Для решения вопроса о показаниях к антибактериальной терапии при ОТФ рекомендуется также использовать шкалу Mclsaac, в которой, помимо критериев, предложенных R. Centor, учитывается возраст пациента [5]. Целесообразность такого подхода обусловлена тем, что, как уже отмечалось, в возрастной группе до 15 лет вероятность стрептококкового тонзиллофарингита выше, чем у лиц старше 45 лет. Следует подчеркнуть, что дифференциально-диагностическое значение перечисленных критериев в известной степени относительно, однако в условиях повседневной практики с их помощью можно с определенной долей вероятности предполагать наличие/отсутствие у пациента стрептококкового тонзиллофарингита, определяя характер и объем лечебных мероприятий.

Необходимо отметить и этиологическое значение при ОТФ гемолитических стрептококков, не относящихся к группе А, среди которых наиболее часто встречаются стрептококки групп В, С, G. Показано, что частота выделения β-гемолитического стрептококка не группы, А в этих случаях достигает 21% [6]. Эти микробы, в частности стрептококки групп С и G, также могут быть возбудителями ОТФ и гнойно-воспалительных процессов различной локализации, в связи с чем при выявлении таких патогенов, как и в случаях БГСА-ассоциированного ОТФ, показано антибактериальное лечение [7].

Наряду с такими осложнениями, как ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, при ОТФ всегда существует риск распространения патологического процесса на околоминдаликовую клетчатку и формирования гнойного воспаления — паратонзиллярного абсцесса (ПА). В качестве одного из наиболее вероятных возбудителей ПА рассматривается БГСА, который чаще других микробов идентифицируется в мазках из глотки и в аспирате из полости абсцесса [8]. По некоторым оценкам, частота обнаружения БГСА при ПА достигает 43,7—45% [9]. Кроме БГСА, активную роль в возникновении ПА играют стафилококки и другие микроорганизмы (Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterococcus), что позволяет говорить о полимикробном характере заболевания. Нередко у таких больных тестируются микробные ассоциации (15,6%), примерно у 14—23,5% пациентов — анаэробы [9,10].

Кроме этого, определенное значение в формировании ПА принадлежит вирусам, которые обнаруживаются в ткани небных миндалин у 69% больных ПА, при этом в 72% таких наблюдений идентифицируется вирус Эпштейна—Барр [11]. Персистенция вируса сопровождается ингибированием локальных механизмов гуморального иммунитета, в частности продукции иммуноглобулина G, низкое содержание которого в слюне рассматривается в качестве неблагоприятного прогностического признака и свидетельствует о высокой вероятности хронизации очаговой инфекции в небных миндалинах, возникновения рецидивов и/или более тяжелого течения П.А. Есть основание полагать, что именно эти обстоятельства способствуют возникновению ПА, например у больных инфекционным мононуклеозом, у которых частота встречаемости достигает 23,4% [12, 13].

Таким образом, правильная оценка клинических проявлений заболевания и своевременно назначенное лечение являются чрезвычайно важным условием выбора адекватной лечебной тактики, быстрого регресса интенсивности клинических проявлений заболевания, в частности болевого синдрома, предупреждения неблагоприятных тенденций в развитии ОТФ.

Согласно современным рекомендациям, препаратами выбора при лечении острого стрептококкового тонзиллофарингита являются пенициллины, в частности амоксициллин, отличающийся высокой биодоступностью. В первую очередь, это связано с отсутствием штаммов БГСА, устойчивых к пенициллинам, благодаря чему на протяжении достаточно длительного периода эти антибиотики демонстрируют высокую эффективность в отношении данного возбудителя. Вместе с тем следует учитывать возрастающую частоту бактериологической неэффективности пенициллина в отношении БГСА, поэтому при рецидивирующем стрептококковом ОТФ, в случаях приема пациентом антибиотиков в течение предшествующего месяца, предпочтение следует отдавать ингибиторозащищенным пенициллинам, в частности амоксициллину/клавуланату. Целесообразность применения этого препарата связана с широким спектром антибактериального действия, активностью в отношении микроорганизмов, чувствительных к амоксициллину, и штаммов, продуцирующих β-лактамазы.

Важное место в терапии стрептококкового тонзиллофарингита занимают цефалоспорины. При наличии в анамнезе аллергических реакций на β-лактамы следует применять макролиды, которые обладают противострептококковой активностью, способностью создавать высокие тканевые концентрации в очаге инфекции, в частности в миндалинах, хорошей комплаентностью и переносимостью.

Одним из существенных компонентов лечения ОТФ различной этиологии является рациональное использование местного воздействия на слизистую оболочку глотки, в частности полоскания, когда после глубокого вдоха пациент набирает в рот лечебный раствор, и, запрокинув голову назад и медленно выдыхая, произносит непрерывно звук «а-а-а…». При этом происходит очищение слизистой оболочки от налета (экссудата), обеспечивается дезодорирующий эффект, а также обеспечивается непосредственный контакт компонентов раствора со слизистой оболочкой. Однако полоскание сопровождается сокращением мышц глотки и шеи, возникновением/усилением болевых ощущений, поэтому оно не показано больным ОТФ с выраженными воспалительными изменениями, интенсивным болевым синдромом.

Более щадящий характер имеют так называемые фарингеальные ванночки (как и при полоскании, после глубокого вдоха пациент набирает в рот небольшое количество лечебной жидкости, но, запрокинув голову назад, не произносит никаких звуков). При этой процедуре лекарственный раствор тесно контактирует со слизистой оболочкой, омывая ее и оказывая легкое, нераздражающее, увлажняющее и разжижающее экссудат действие. Однако в этом случае не происходит достаточной механической очистки слизистой оболочки глотки.

Еще один метод полоскания горла (глуглуризм) представляет собой промежуточный вариант между полосканием горла и фарингеальными ванночками. Для выполнения процедуры пациент набирает в рот лечебный раствор и, запрокинув голову назад, произносит слоги «глу-глу…». При этом обеспечивается хорошее орошение и омывание более глубоких отделов глотки, минимизируется раздражающее действие процедуры [14].

Показано, что полоскание горла растворами антисептиков (повидон-йод, хлорид бензалкония) оказывает бактерицидное действие в отношении возбудителя коклюша [15], а применение экстракта черного чая является эффективной профилактической мерой при гриппе [16]. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании установлено, что полоскание кетамином (50 мг в 30 мл питьевой воды в течение 30 с за 5 мин до наркоза) снижает интенсивность боли в горле после интубации трахеи [17].

В целом полоскание горла рассматривается в качестве эффективной, с медицинской и экономической точек зрения, превентивной меры при инфекциях верхних дыхательных путей [18]. Следует подчеркнуть, что при ирригационных процедурах возникает значительная площадь контакта раствора со слизистой оболочкой, создаются благоприятные условия для лучшего его воздействия на измененные ткани в очаге воспаления [19].

В этом отношении внимание клиницистов традиционно привлекают антибактериальные растворы и перспективы их применения для полоскания при воспалительных заболеваниях глотки. Одним из таких препаратов является фурасол, производное нитрофурана (действующее вещество фуразидин калия, вспомогательное вещество — натрия хлорид), действие которого связано с инактивацией белков бактериальных рибосом, нарушением аэробного дыхания, подавлением активности дыхательной цепи и цикла трикарбоновых кислот (цикл Кребса), а также ингибированием других биохимических процессов, что приводит к разрушению оболочки бактерий или цитоплазматической мембраны. Такое многообразие действия обусловливает слабую приобретенную устойчивость микроорганизмов к нитрофуранам. Фурасол эффективен в отношении грамположительных кокков (Staphylococcus spp., Streptococcus spp.), являющихся, в частности, возбудителями ОТФ.

Препарат отличают хорошая растворимость, высокая биодоступность, безопасность по сравнению с аналогами и быстрое достижение лечебного эффекта. Фурасол противопоказан в период беременности и лактации и детям в возрасте до 4-х лет.

Фурасол выпускается в виде порошка для приготовления раствора для наружного и местного применения в пакетиках по 1 г, содержащих 100 мг действующего вещества — фуразидина калия. Раствор готовят непосредственно перед применением. Содержимое пакетика растворяют в 200 мл горячей кипяченой воды, и теплый раствор используют для полоскания полости рта и ротоглотки 2—3 раза в день.

Отмечается, что в случаях острого и обострения хронического фарингита применение фурасола способствует сокращению длительности заболеваний на 1—2 дня [20].

В другом клиническом исследовании было установлено, что полоскание фурасолом после тонзиллэктомии способствовало более быстрому купированию реактивных явлений в глотке, в связи с чем подчеркивается значение использования препарата в послеоперационном периоде [21].

Цель работы — исследование клинической эффективности полоскания горла раствором препарата Фурасол при остром тонзиллофарингите.

Пациенты и методы

Идентификация и определение резистентности к антибактериальным препаратам (АБП) проводились на полуавтоматическом анализаторе AutoScan4 System («Siemens», USA) методом серийных разведений, в соответствии с рекомендациями Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам CLSI/NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standarts). Для грамположительных бактерий использовалась сухая панель № 29; для грамотрицательных — № 31 и панель быстрой идентификации дрожжевых грибов. С помощью вышеуказанных панелей определяли резистентность стафилококков к 29 АБП, энтерококков — к 13, кишечной палочки и других грамотрицательных бактерий — к 30 АБП.

Чувствительность БГСА к антибиотикам (оксациллин, эритромицин, тетрациклин, гентамицин, ванкомицин, рифампицин) и грибов рода Candida к антимикотикам (флуконазол, нистатин, кетоконазол, клотримазол, амфотерицин В, интраконазол) проводилась диско-диффузионным методом (ДДМ) в соответствии с МУК 4.2.1890−04. При интерпретации результатов учитывали величину зоны задержки роста вокруг дисков, которую измеряли с помощью линейки или каллипера. Степень микробной обсемененности ротоглотки выражали в lg КОЕ/мл.

Путем независимой последовательной рандомизации больные были объединены в две группы по 20 человек. Всем пациентам назначалась антибактериальная терапия: амоксициллина клавуланат по 625 мг 3 раза в день в течение 7 дней (35 человек), цефтриаксон по 2 мл внутримышечно в течение 7 дней (3 человека), азитромицин по 500 мг 1 раз в день в течение 3 дней (2 человека). Выбор конкретного препарата зависел от предшествующего приема пациентом антибиотиков, наличия аллергии к пенициллинам и тяжести клинической картины. В 1-й (основной) группе антибактериальное лечение ОТФ дополнялось полосканием горла фурасолом (2—3 раза в день в течение 5 дней), во 2-й (контрольной) — местные ирригационные процедуры не применялись.

В процессе выполнения работы учитывались такие клинические критерии эффективности лечения, как регресс патологических ощущений (боль, першение) в горле и фарингоскопических изменений (гиперемия и отечность небных дужек и миндалин, гиперемия задней стенки глотки); регистрация нежелательных явлений, возникших при применении препарата.

Количественную оценку выраженности симптомов заболевания осуществляли по 5-балльной визуально-аналоговой шкале, в соответствии с которой дифференцировали отсутствие признака (0 баллов), незначительные, периодически возникающие симптомы (1 балл), постоянные легкие проявления симптома (2 балла), умеренно проявляющаяся симптоматика (3 балла), выраженные проявления симптома (4 балла), интенсивная симптоматика (5 баллов).

Математическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью пакета программ Statistica 5.5. В сравниваемых группах рассчитывали среднюю арифметическую величину (М) и ошибку (m) каждого признака. Парное межгрупповое сравнение показателей проводили с помощью U-критерия Манна—Уитни для независимых выборок.

Результаты и обсуждение

При культуральном исследовании мазка с поверхности небных миндалин до начала лечения различные микроорганизмы были выделены у 30 (75,0%) из 40 обследованных. При этом у 10 (33,0±8,6%) из них наблюдался рост S. pyogenes, у 8 (26,7±8,1%) — S. aureus, у 4 (13,3±6,2%) — S. haemolyticus, у 4 (13,3±6,2%) — S. pneumoniae. В единичных мазках определялись S. epidermidis (3,3%), грамотрицательная микрофлора — Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев регистрировалась клинически значимая (10 4 КОЕ/мл и выше) микробная контаминация ротоглотки. В частности, обсемененность S. pyogenes колебалась в интервале 10 5 —10 7 КОЕ/мл; S. aureus — 10 5 —10 6 КОЕ/мл; S. pneumoniae, S. haemolyticus, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis — 10 5 КОЕ/мл, и лишь для аурикулярного стафилококка этот показатель не превышал 10 4 КОЕ/мл.

После окончания лечения у пациентов основной группы (стандартная антибиотикотерапия дополнялась полосканием глотки раствором фурасола) наблюдалось уменьшение частоты высеваемости S. pyogenes: до лечения у 6 (40,0±12,6%), после лечения — у 1 (6,7±6,4%) обследованного; у 1 (5,0%) пациента сохранился рост Moraxella catarrhalis в концентрации 10 2 КОЕ/мл (до лечения этот показатель составлял 10 5 КОЕ/мл).

В контрольной группе (стандартная антибиотикотерапия без ирригационных процедур) присутствие S. pyogenes было выявлено у 2 (12,5±8,3%) больных (до лечения — у 25±10%), частота обнаружения S. рneumoniae у 4 (25±10%) не изменилась, однако уровень обсемененности этим микробом после лечения у 2 обследованных снизился до 10 3 КОЕ/мл, а у 2 — остался без изменений (10 5 КОЕ/мл). Остальные микроорганизмы после окончания курса лечения в посевах из ротоглотки не определялись.

Как известно, для ОТФ, независимо от этиологии, характерны такие неспецифические симптомы, как патологические ощущения в горле (от першения до боли, усиливающейся при глотании), признаки интоксикации, в частности гипертермия; фарингоскопические изменения (гиперемия, отек слизистой оболочки, наличие экссудата на небных миндалинах). Оценка динамики перечисленных симптомов играет важную роль в определении клинической эффективности проводимого лечения, своевременного распознавания осложнений.

Среди обследованных, включенных в исследование, наличие першения, саднения, ощущения «комка» в горле отметили 34 пациента (18 — в основной и 20 — в контрольной группах). Выраженность этого симптома (в баллах) в основной группе достигала 3,6±0,5, в контрольной — 3,1±0,4. После окончания лечения легкое ощущение першения сохранялось у 8 пациентов основной группы и у 13 контрольной. При этом средние показатели интенсивности этого симптома после лечения составили 0,3±0,1 и 0,9±0,2 балла соответственно. Таким образом, несмотря на вполне ожидаемое уменьшение выраженности патологических ощущений в горле после лечения в обеих группах, интенсивность их проявлений в основной группе оказалась статистически меньшей, чем в контрольной (р 0,05). После лечения минимальные проявления признака регистрировались у 3 человек основной группы и у 5 — контрольной (0,1±0,1 и 0,2±0,2 балла соответственно; р>0,05).

Экссудат на поверхности миндалин, патологические включения в лакунах до начала лечения отмечались у 13 обследованных основной группы и у 12 — контрольной. После лечения у всех пациентов, включенных в исследование, эти изменения отсутствовали.

Каких-либо нежелательных явлений, обусловленных применением фурасола, зарегистрировано не было.

Таким образом, на фоне системной антибактериальной терапии происходило закономерное снижение высеваемости патогенной и потенциально патогенной микрофлоры в обеих группах больных ОТФ. При этом местное применение фурасола в виде полоскания не сопровождалось появлением несвойственных для ротоглотки бактерий и снижением колонизационной резистентности ее слизистой оболочки.

Обращает на себя внимание отчетливый регресс субъективных признаков ОТФ, в частности патологических ощущений (першение, боль в горле) у пациентов, применявших в качестве дополнительной лечебной процедуры полоскание горла фурасолом. Как известно, возникновение боли в горле при ОТФ связано с раздражением (сенситизацией) ноцицептивных нервных окончаний провоспалительными медиаторами. При этом происходит активация процессов вазодилатации и транссудации белков плазмы, каскадная экспрессия высокоактивных веществ — серотонина, гистамина, брадикинина, субстанции Р, а также эйкозаноидов (простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов и других биологически активных веществ), играющих ключевую роль в развитии воспалительного процесса. Важная роль в стимуляции ноцицептивных нервных волокон принадлежит нейромодуляторам — пептиду CGRP и субстанции Р, другим нейропептидам, действие которых сопровождается вазодилатацией и усилением проницаемости сосудистой стенки, активированием иммунокомпетентных клеток, экспрессией медиаторов воспаления. На фоне этих процессов, а также снижения рН в очаге воспаления, происходит увеличение тепловой чувствительности TRPV1, когда даже нормальная температура тела является причиной раздражения рецептора и возникновения патологических ощущений. Полагают, что именно этот механизм лежит в основе возникновения длительного раздражения ноцицепторов и болевых ощущений при воспалительных процессах в глотке [22—25].

Как известно, под действием фурасола (фуразидина калия) происходит снижение экспрессии микроорганизмами токсинов, повышается титр комплемента и способность лейкоцитов фагоцитировать микроорганизмы. Считается, что на этом фоне клинические эффекты могут регистрироваться раньше, чем снижение высеваемости патогенов. По-видимому, с этими обстоятельствами связано более быстрое купирование местных симптомов ОТФ — уменьшение боли, гиперемии, отечности слизистой оболочки задней стенки глотки у пациентов, применявших в комплексном лечении ОТФ полоскание фурасолом по сравнению с больными, не использовавшими ирригационные процедуры.

Следовательно, полученные данные свидетельствуют об отчетливом регрессе субъективных признаков ОТФ и воспалительных изменений слизистой оболочки глотки у пациентов, применявших в качестве дополнительной лечебной процедуры полоскание горла фурасолом, что свидетельствует о целесообразности его использования в комплексном лечении ОТФ.

Источник