Успех эндодонтического лечения включает в себя качество разработки корневого канала, дезинфекцию системы корневых каналов, а также герметичности корневой пломбы и последующей реставрации коронки зуба.
Для антисептической обработки недостаточно только механической разработки корневого канала. Для оптимальной обработки канала и удаления смазанного слоя в качестве растворов для ирригации каналов на сегодняшний день чаще всего используются гипохлорит натрия, хлоргексидина глюконат и ЭДТА. В качестве временной пломбировки канала, несмотря на большое разнообразие имеющихся медикаментов, препаратом выбора все еще является суспензия на основе гидрооксида кальция. Постоянную пломбировку корневых каналов можно осуществлять гуттаперчей техникой холодной или горячей конденсации. На сегодняшний день имеются также материалы для адгезивной техники пломбирования корневых каналов. Но их преимущества в отношении более высокой герметичности, а также успешность результатов лечения еще не доказаны.
Ирригационные растворы
Эндодонтические заболевания, как правило, сопровождаются наличием микроорганизмов или продуктов их жизнедеятельности.
Для воздействия на микроорганизмы при химико-механической разработке каналов применяются ирригационные растворы.
К растворам для ирригации каналов, а также к препаратам для их обработки предъявляются следующие требования :
В современной эндодонтии в качестве растворов для оптимальной ирригации каналов чаще всего используются гипохлорид натрия, хлоргексидина глюконат и ЭДТА(этилендиаминтетрауксусная кислота). Ранее часто используемая в комбинации с гипохлоритом натрия перекись водорода (Н2 О 2), в связи с пенообразованием и вероятностью выхода в периодонт и раздражением тканей, на сегодняшний день не рекомендуется в качестве раствора для промывания каналов. Преимуществ так называемого попеременного промывания корневых каналов растворами гипохлорита натрия и Н2 О 2 не отмечается. Кроме того, применение растворов перекиси водорода почти полностью ингибирует растворяющее некротические ткани действие гипохлорита натрия.
В последнее время было опубликовано много материалов о новом средстве для ирригации каналов — MTAD ( M ixture T etracycline A cid D etergents). Препарат представляет собой смесь антибиотика (тетрациклина), кислоты (лимонной) и детергента, уменьшающего поверхностное натяжение тканей. Первые исследования in vitro являются многообещающими и указывают на хорошую биосовместимость при хорошем антибактериальном действии, а также обеспечивают эффективное растворение смазанного слоя. Но при этом необходимо учитывать, что большинство проведенных до сих пор исследований осуществлялось в той же самой клинике, где был разработан MTAD. По этой причине были бы желательны дальнейшие испытания препарата группами незаинтересованных исследователей.
Хлоргексидина глюконат (СНХ). В течение длительного времени ведутся дискуссии по поводу использования СНХ в качестве раствора для ирригации, дополняющего гипохлорит натрия. Используется в виде 0,1 % — 2 % растворов. Некоторые исследования указывают на более эффективное и длительное действие 2 % раствора СНХ по сравнению с 1 % или с 5,25 % раствором NaOCl. Действие хлоргексидина основано на абсорбции его клеточной стенкой микрорганизмов, что приводит к выходу наружу внутриклеточных компонентов. В невысоких концентрациях СНХ оказывает бактериостатическое действие, а при более высоких концентрациях — бактерицидное. В отличие от гипохлорита натрия, СНХ не оказывает растворяющего действия на ткани и не способен нейтрализовать эндотоксины. Но он хорошо переносится тканями и малотоксичен. По сравнению с другими растворами для ирригации корневых каналов, для СНХ характерна длительная активность. Даже через 12 недель в пробах дентина, которые в течение 10 минут обрабатывались при помощи 2 % раствора СНХ, все еще отмечается его антибактериальное действие.
Если хлоргексидин применяется в комбинации с гипохлоритом натрия, то ренкомендуется промежуточная обработка корневых каналов при помощи 0,9 % физиологического раствора. Таким образом можно избежать изменения дентина в цвете (реакция СНХ с NaOCl) и образования отложений.
ЭДТА. Водные растворы натриевых солей ЭДТАдействуют в концентрациях 10–17 %, как потенциальные образователи хелатов, т. е. они способны связывать ионы Са²+. ЭДТАвымывает кальций из корневого дентина, растворяет смазанный слой и открывает дентинные канальцы для дальнейшей более эффективной дезинфекции растворами для ирригации. Необходимо учитывать, что ЭДТАреагирует со свободным хлором гипохлорита натрия, и поэтому инактивирует NaOCl. Напротив, гипохлорит натрия не оказывает ингибирующего действия на ЭДТА.
ЭДТА не оказывает глубокого воздействия на дентин, а оказывает лишь слабое антибактериальное действие. В отличие от гипохлорида натрия, ЭДТАобладает очень небольшой способностью растворять ткани и оказывает лишь слабое воздействие на липополисахариды бактерий, находящихся на поверхности корня зуба. Однако исследования показали, что в результате попеременной ирригации каналов растворами ЭДТАи NaOCl, число микроорганизмов в канале сокращается эффективнее, чем при обработке корневого канала только раствором гипохлорита натрия. Цитотоксическое действие ЭДТАочень незначительно. Поэтому ЭДТАиспользуется также в качестве носителя лекарственных средств в офтальмологии. Но ЭДТАможет, согласно своему механизму действия, способствовать эрозии. После слишком длительного воздействия ЭДТАнаблюдались избыточные потери твердых тканей. По этой причине 17 % раствор ЭДТАрекомендуется применять только в течение одной минуты.
Канюли для ирригации
Рис. 1. Канюли для ирригации каналов. Тонкие и гибкие иглы, при помощи которых легко можно достигнуть апикальной трети корневого канала.
Рис. 2. Введение канюли. При помощи стоппера кончик иглы для промывания может вводиться на глубину 1 мм до конечного апикального уровня. При этом игла не должна блокироваться в канале, чтобы избежать проникновения жидкости за верхушечное отверстие.
Рис. 3. Протокол обработки корневых каналов. Возможный протокол ирригации для неинфицированных (см. «Пульпит») и инфицированных (см. «Некроз пульпы и ревизия») каналов. Кратковременное промежуточное промывание, например, при помощи 0,9 % физиологического раствора, между растворами гипохлорита натрия и СНХ предотвращает изменение зуба в цвете и образование отложений.
Глубина проникновения иглы для промывания в корневой канал, а следовательно жидкостный обмен в апикальной области оказывает решающее действие на эффективность ирригации корневого канала. Так, чисто механическая эффективность промывания корневого канала при помощи воды значительно выше, если игла продвигается на глубину 1 мм до конечного апикального уровня, чем при продвижении иглы на 5 мм до уровня рабочей длины. При глубине введения иглы для промывания до 5мм остается около 26 % инокулированных микрорганизмов, при введении на глубину до 1 мм — только 9 %. На сегодняшний день имеются очень тонкие и гибкие канюли (NaviTips, Ultradent, South Jordan, Utah, USA; см. рис. 1 и 2), позволяющие производить ирригацию корневого канала как можно ближе к апикальному отверстию.
Единицей измерения толщины канюль является Gauge (например, 20 Gauge = 0,9 мм, 25 Gauge = 0,5 мм, 27 Gauge = 0,4 мм, 30 Gauge = 0, 3 мм). Чтобы кончик иглы не цеплялся о неровности стенок канала, необходимо использовать канюли не с заостренным, а с закругленным тупым кончиком. Продвижение иглы глубоко до уровня апикального отверстия увеличивает риск проникновения раствора для ирригации за верхушку корня, что в некоторых случаях очень болезненно, а также может стать причиной отеков, абсцедирования и парестезий. Поэтому, чтобы обеспечить свободный боковой отток жидкости в корональном направлении, канюля должна свободно проникать и выводиться из канала.
Протокол обработки корневых каналов
Чем больше объем жидкости для ирригации, тем больше бактерий уничтожается и меньше дебриса остается. Необходимо постоянное поступление раствора для ирригации во время разработки корневых каналов. В литературе указывается на объем от 10 до 20 мл. На рис. 3 схематически представлен пример «Протокола обработки корневых каналов». При применении адгезивных материалов для пломбирования каналов необходимо учитывать, что раствор гипохлорита натрия не должен завершать ирригацию, чтобы избежать воздействия NaOCl на адгезивное соединение.
Активация процесса ирригации звуковыми колебаниями
В некоторых микробиологических исследованиях указывается на преимущества ирригации корневых каналов с активацией при помощи зкуковых и ультразвуковых колебаний по сравнению с обычными мануальными техниками промывания каналов.
При активировании процесса ирригации с помощью звуковых и ультразвуковых колебаний, происходит нагревание промывающей жидкости, что дополнительно увеличивает эффективность ирригации. Для того, чтобы избежать образования ступенек на стенках канала, излишних потерь тканей дентина и затухания ультразвуковых колебаний, рекомендуется пассивная ирригация при помощи зкуковых или ультразвуковых колебаний. Под этим подразумевается, что при работе в корневом канале, ультразвуковые файлы должны свободно вибрировать, как можно меньше касаясь стенок канала. Должно поступать достаточное количество жидкости для ирригации. Рекомендуемое время пассивной ирригации с ультразвуковыми файлами варьирует в зависимости от применяемой техники поступления жидкости (составляет от 10, 30 сек до 3 минут).
Ультразвуковые колебания улучшают очистку и дезинфекцию корневых каналов, такое промывание также способствует очистке корневого канала в труднодоступных местах. При этом необходимо соблюдать достаточное для ирригации время.
Медикаменты для временного пломбирования корневых каналов
Наименее токсичным и в то же время наиболее эффективным препаратом является водная суспензия гидрооксида кальция, замешанная до пастообразной консистенции. При внесении этой пасты в разработанные и просушенные корневые каналы, происходит постоянное выделение гидроксилионов. В результате действия гидрооксида кальция повышается рНв тканях эндодонта (около 12,5), происходит разрушение бактериальной стенки, денатурация белков, ферментов и повреждение бактериальной ДНК.
Как и прежде, существуют противоречивые мнения по поводу того, в каких случаях необходимо временное пломбирование корневых каналов при помощи медикаментов. При неинфицированных тканях эндодонта, например после витальной экстирпации при необратимом пульпите, предпочтение отдается лечению в одно посещение, без дополнительной дезинфекции посредством временного пломбирования корневого канала. Это представляется возможным лишь в том случае, если для лечения имеется достаточное количество времени. В отличие от лечения в два посещения не возникает риска новой инфекции или реинфекции.
При инфицированных тканях эндодонта невозможно дать однозначных рекомендаций. Существующие на сегодняшний день исследования не дают информации о значительном различии результатов лечения в одно посещение (без временного внесения медикаментов в корневой канал) и в два посещения (с временным пломбированием при помощи препаратов гидрооксида кальция).
Пломбирование каналов
Успех эндодонтического лечения зависит, помимо качества разработки, прежде всего от дезинфекции системы корневых каналов, а также герметичности корневой пломбы и последующей реставрации коронки зуба. При недостаточной герметичности корневой пломбы или реставрации коронки зуба вероятность успеха эндодонтического лечения снижается. Основной целью корневой пломбы является герметическое биосовместимое закрытие корневого канала от пульповой камеры до апикального отверстия.
Наиболее широко используемыми методами пломбирования каналов являются, помимо латеральной конденсации, техники вертикальной конденсации термически пластифицируемыми пломбировочными материалами. В большинстве случаев в качестве пломбировочного материала используется гуттаперча. Независимо от техники пломбирования гуттаперча может использоваться только в комбинации с силером. С точки зрения материаловедения, гуттаперча является свернувшимся млечным соком одного из видов тропического дерева Изонандра. По своему химическому составу гуттаперча является полиизопреном.
Для улучшения свойств сырья, при использования его для изготовления продуктов, используемых в эндодонтии, добавляются также другие составные части. Предназначенная для пломбирования каналов гуттаперча состоит из:
Используемый для адгезивной техники пломбирования каналов материал Resilon (фирма Research LLC, Madison, CT, USA) является термопластическим синтетическим полимером полиэфира. Согласно различным исследованиям, использование нового материала показало хорошие результаты. Тем не менее, на сегодняшний день не существует подтверждения значительных преимуществ использования данного материала по сравнению с принятыми техниками применения гуттаперчи в комбинации с силерами. Поскольку известно, что комбинация гуттаперчи и силера не является в течение длительного времени непроницаемой для проникновения бактерий, то было бы желательно дальнейшее развитие и улучшение качества эндодонтических материалов.
Латеральная конденсация
Как и прежде, техника латеральной конденсации является наиболее часто преподаваемой в университетах методикой пломбирования корневых каналов. Причиной этого являются не только хорошие результаты, подтвержденные при использовании техники латеральной конденсации в многочисленных исследованиях, но и небольшие затраты и отсутствие необходимости в дополнительной аппаратуре.
Согласно этому методу, так называемый «Masterpoint» или «основной штифт» вводится в корневой канал на рабочую длину и проверяется на плотность прилегания в апикальной трети канала. При этом при удалении основного штифта из канала должно ощущаться сопротивление. Затем мастер-штифт обволакивается тонким слоем силера и вносится в корневой канал на рабочую длину. Для конденсации корневой пломбы и внесения как можно более тонкого слоя силера (в связи с усадкой после затвердевания) применяется спредер.
С небольшим давлением спредер вводится латерально от основного штифта. Таким образом основной штифт прижимается к стенке корневого канала, оставляя место для введения последующих штифтов и уменьшая количество вносимого силера. При этом происходит также пластическое изменение формы штифта в канале.
Гибкие спредеры из никель-титанового сплава рекомендуются, прежде всего, для работы в изогнутых корневых каналах. Это объясняется тем, что применяя эти инструменты, при приложении одинаковой силы, можно ввести инструмент на большую глубину в апикальном направлении, чем при работе со спредерами из инструментальной стали.
После извлечения спредера из канала вносится следующий гуттаперчевый штифт, также обволакиваемый тонким слоем силера. Первый дополнительный штифт наобходимо вводить в корневой канал на глубину 1–2 мм до конечного апикального уровня. Данная операция повторяется до тех пор, пока не станет возможным погружение спредера лишь в корональную треть корневого канала. В заключение излишки гуттаперчи удаляются при помощи разогретого инструмента в области устья канала. Корневая пломба уплотняется вертикально при помощи плаггера (плоского штопфера).
Обязательно должен проводиться рентгенологический контроль пломбирования корневых каналов, дающий информацию о глубине и качестве корневой пломбы.
Вертикальная конденсация
Рис. 4. Плаггеры различных размеров. Самый тонкий плаггер сделан из материала на основе никель-титановых сплавов и предназначен для применения в апикальной части изогнутых каналов.
Техника вертикальной конденсации была описана в качестве метода трехмерного пломбирования корневых каналов Herbert Schilder уже в 1967 году. Согласно этой технике, разогретая и т. о. пластифицированная гуттаперча конденсируется в апикальном направлении при помощи плаггера. Под воздействием гидравлического давления, развиваемого при использовании этой техники, силер и гуттаперча проникают в боковые канальцы, бороздки и другие участки системы корневых каналов, в которые невозможно ввести инструменты. Разогревание гуттаперчи при этом производится с помощью носителя тепла («heat carrier»). Носитель тепла раскаляется над открытым пламенем газовой горелки «докрасна», после чего погружается в корневой канал с предварительно апплицированным основным штифтом. Припасовка основного штифта и обволакивание его силером осуществляется аналогично технике латеральной конденсации. Плаггеры предварительно подбираются и припасовываются по необходимой длине (в холодном состоянии) и используются для конденсации пластифицированной гуттаперчи в апикальном направлении. Разогревание и конденсация гуттаперчи осуществляется до достижения глубины 3–5 мм до определенного предварительно конечного апикального уровня («downpack»). После этого проводится рентгенологический контроль. В заключение канал заполняется небольшими кусочками гуттаперчи, которая затем пластифицируется и конденсируется до полного заполнения корневого канала («backfill» или «backpack»).
Качество пломбирования проверяется при помощи рентгеновского снимка.
Применение этой техники впервые дало возможность достигнуть полноценного трехмерного пломбирования системы корневых каналов. Но эта техника требует больших затрат времени и ею нелегко овладеть. В связи с риском выведения пломбировочного материала за верхушку корня, условием для применения метода вертикальной конденсации является конически разработанный корневой канал.
На сегодняшний день применение зондов для разогревания гуттаперчи с электронной системой управления (например, Obtura II; Obtura Spartan, Fenton, MO, USA или BeeFill, VDW, München) для «Backfill» позволяет облегчить работу и сэкономить время.
Рис. 5. a) внесен основной штифт (мастер-поинт) с силером b) электрический зонд для разогрева гуттаперчи c) ручной плаггер апикально d) «backfill» инъекционным методом e) ручной плаггер коронально f) рентгенологический контроль Техника «Continuous wave of condensation»: a) припасованный мастер-штифт с нанесенным слоем силера, b) «Downpack» после конденсации и извлечения предварительно подобранного зонда с электронной системой управления для разогревания гуттаперчи, с) дополнительная конденсация «Downpack» при помощи предварительно установленного на определенную длину ручного плаггера, d) «Backfill» посредством инъекции разогретой гуттаперчи, e) конденсация «Backfill» при помощи предварительно установленного на определенную длину ручного плаггера большего размера и f) заключительльный рентгенологический контроль. На практике после этапа с) также рекомендуется рентгенологический контроль «Downpack».
Рис. 6. Вертикальная конденсация. Клиническая ситуация с контролем мастер-штифта (а, b). Внесение основного штифта с тонким слоем силера в палатинальный канал (с, d). Ситуация после «Downpack» (e) и «Backfill» (f, g) и заключительный рентгенологический контроль (h).
Усовершенствование метода
Stephen Buchanan усовершенствовал метод Schilder, упростив технику Downpack.
При использовании методики Schilder, требовалось проводить фазу Downpack в несколько этапов. При технике конденсации «непрерывной волны» («Continuous wave of condensation technique») можно эту фазу пломбирования корневого канала производить одноэтапно.
Такая модификация техники стала возможной за счет усовершенствования разогревающего зонда «Touch- ’n’-Heat» в систему «System B» (Analytic Endodontics, Orange, CA, USA). Этот прибор позволяет устанавливать точную необходимую температуру на кончике разогревающего зонда.
Предварительно соответствующим образом разработанные и продезинфицированные каналы просушиваются. Затем подбирается и припасовывается описанным выше образом стандартизированный гуттаперчевый штифт (конусность штифта должна, по возможности, соответствовать проведенной разработке канала). Возможно также использование нестандартизированных гуттаперчевых штифтов (например, AutoFit Guttapercha; SybronEndo, Orange, CA, USA). Припасовку основного штифта необходимо контролировать рентгенологически. Затем насадка прибора «System B» подбирается таким образом, чтобы кончик зонда вводился с некоторым усилием на глубину 3–5 мм до конечного апикального уровня («binding point»). Гибкие насадки с низким модулем эластичности («lead dead», «tension-free») могут быть также легко припасованы при изогнутых каналах. Дополнительно для фазы «Backfill» подбирается ручной плаггер (рис. 4). Глубина введения инструмента маркируется и фиксируется при помощи резиного кольца (Стоппера). Гуттаперчевый штифт предварительно обволакивается силером и вносится в корневой канал (рис. 5 а). Разогретый зонд вводится на глубину 3–4 мм до конечного апикального уровня («binding point»). Затем поступление тепла прекращается. Движения разогревающего зонда в апикальном направлении с этого момента замедляются, и незадолго до достижения «binding point» зонд останавливается. Для компенсации температурной усадки гуттаперчи необходимо в течение нескольких секунд сохранять оказание давления в апикальном направлении.
Нагревание активируется на 1 сек («separation burst»). Затем в течение следующей секунды, без поступления тепла, разогревающий зонд извлекается вместе с коронковой частью гуттаперчевого штифта (рис. 5 в).
На следующем этапе при помощи предварительно маркированного ручного плаггера производится дополнительная конденсация «downpack» (рис. 5 с) Результаты фазы пломбирования «downpack» могут контролироваться при помощи операционного микроскопа и в заключение рентгенологически (см. рис. 6 а-е).
Фаза пломбирования «backfill» призводится при помощи инъекционной техники введения гуттаперчи. С целью обеспечения соединения гуттаперчи в участках «downpack» и «backfill», инъекционная игла на 5 сек устанавливается на «downpack». Затем гуттаперча инъецируется под контролем операционного микроскопа (рис. 5 d) и конденсируется вертикально у устья канала при помощи предварительно установленного и отмаркированного ручного плаггера (рис. 5 е). После этого снова осуществляется контроль при помощи операционного микроскопа и рентгенологически (рис. 5 f, рис. 6 f-h). В заключение устья каналов закрываются при помощи адгезивной техники (например, постоянная пломба из композита или восстанавливающая реставрация для последующего покрытия зуба коронкой).
Рис. 7. Трехмерное пломбирование корневых каналов с запломбированной апикальной «дельтой» (верхний ряд рисунков); средний ряд рисунков: ревизия недопломбированного корневого канала премоляра с разрежением костной ткани в области боковой части корня, небольшой латеральный «puff» с тенденцией к значительному улучшению уже в течение 1 мес. после проведения лечения. Нижний ряд рисунков: трехмерное пломбирование корневых каналов зубов 34 и 35 с наличием небольших апикальных и латеральных «puff», но полным восстановлением костной ткани через 2 года.
Вертикально или латерально?
До сегодняшнего дня существуют противоречивые мнения по поводу того, при помощи какой из техник можно достигнуть лучших клинических результатов. Преимуществами метода вертикальной конденсации по отношению к латеральной являются:
На эти преимущества указывают исследования, проводимые в Торонто в течение 4–6 лет после пломбирования каналов. При этих исследованиях разработка каналов в контрольной группе с вертикальной конденсацией гуттаперчи производилась также при помощи другой техники (с большей конусностью), чем в контрольной группе с латеральной конденсацией. По поводу часто наблюдающейся при вертикальной конденсации некоторой чрезмерной пломбировке каналов («puff», см. рис. 7) все еще существуют противоречивые мнения. Клинически внешние проявления в этих случаях наступают чрезвычайно редко, но гистологически отмечаются небольшие очаги воспаления в области чрезмерной пломбировки.
В заключение можно сделать выводы, что метод пломбирования каналов при помощи техники «непрерывной волны» (Continuous wave of condensation technique) по Buchanan является быстрым и высококачественным. В настоящее время вышеуказанный метод принят многими авторами за «золотой стандарт».
Автор выражает благодарность своей супруге за предоставление верхней и нижней серий фотографий на рис. 7.
