что делать если во время медитации засыпаешь
Как не заснуть во время медитации?
Многие замечают, что часто засыпают во время медитации, Шавасаны или Йога-нидры, а ведь это сводит на нет положительные эффекты практик. Некоторые засыпают в прямом, другие — в переносном смысле, то есть теряют осознанность, уходят в посторонние мысли — это тоже радикально уменьшает эффективность практик йоги. Первый тип — банальное засыпание, когда человек может даже в короткой (а тем более в длинной финальной!) Шавасане заснуть так, что своим храпом шокирует окружающих и мешает заниматься, вызывая смешки. Да что тут говорить, даже в Адвасане («Шавасане на животе» для людей с больной спиной) или Баласане («позе ребенка») иногда люди впадают в полубессознательное состояние. Не всегда это плохо. Тут обычно основную роль играет неправильный режим сна или банальная усталость (зачастую именно психологическая усталость — стресс). На йоге большой объем стресса высвобождается, и человек с большим объёмом стресса может заснуть.
Параллельно во время интенсивных практик (когда мы делаем асаны и пранаямы) идет выброс токсинов из психо-мышечных блоков — таких своего рода «карманов» для токсинов, которые чаще всего находятся на спине и в шейно-воротниковой зоне, реже и в меньших количествах по всему телу. Снятие таких блоков может сопровождаться головной болью, головокружением и опять же вялостью и сонливостью, и конечно, засыпанием в Шавасане.
Все это часть начального процесса йоги — процесса очищения — поэтому все это, конечно, нормально и полезно. Но со временем это должно пройти. Если заниматься регулярно, через 2-3 недели занятий это проходит (т.к. тело уже освободилось от большей части токсинов). Ненормально, если вы уже не первый год занимаетесь йогой — а все так же засыпаете в Шавасане, как в первые недели практики. Это говорит либо о перекосах самой практики (например, чрезмерный упор на загрузку мышц в асанах), либо намекает на неправильный образ жизни и режим дня (то есть, опять, накопление токсинов).
Кто-то может задаться вопросом: а почему вообще надо уходить от засыпания? Потому что сон, по сравнению с Шавасаной и тем более Йога-нидрой или медитацией — не столь эффективное средство удаление стресса. Также, во время медитаций, Йога-нидры и (подчеркну, это важно!) в Шавасане тоже цель даже не расслабить тело, а «поймать» пограничное состояние между сном и явью и «закрепиться» в нем, сделать это для себя опорным, базовым. Это состояние тотального физического и ментального расслабления ближе всего к искомому состоянию Самадхи для обычного человека. И поэтому так трудно «поймать» его, не заснув.
Мы разобрали первый тип потери осознанности — «банальное» (или «физиологическое») засыпание, но есть и другой аспект проблемы, более тонкий и коварный. Второй тип засыпания — «психическое» — даже опаснее, т.к. заснуть так можно даже выполняя довольно сложные асаны или пранаямы. Обычно новая практика вызывает у занимающегося своего рода «всплеск» осознанности, но уже через несколько повторений техника не вызывает особых вопросов, и внимание начинает ускользать, угасать. Так даже самая лучшая техника может стать вскоре серой, скучной, не интересной. При угасании внимания йога может наскучить, или появится ощущение, что йога ничего не дает. Захочется попробовать что-то новое. А фактически, это просто «болезнь» отсутствия внимания.
«Штанга» упражнений йоги, каждое из которых требует неугасающего внимания, оказывается тяжелой и даже неподъемной, только потому, что «мускул» внимания не «закачен», хотя это можно и не сложно сделать.
Была такая замечательная книга: «Вы не больны, вы хотите пить»; а в йоге часто так и хочется сказать человеку: да хорошо у тебя идет практика, только внимания часто не хватает, «засыпаешь». Второй тип засыпания может преследовать садхака (человека, искренне и настойчиво практикующего йогу) вплоть до высокого уровня реализации, когда засыпание уже не проблема, а вместо него в медитации приходят психические феномены, супер-яркие образы, также отвлекающие от практики (как с ними разобраться — тема другого материала).
Итак, мы поняли, что наша задача — ни в каком смысле не терять присутствия и не засыпать ни в прямом, ни в переносном смысле. Так как же, все-таки, этого добиться?
Методы борьбы с засыпанием:
Любопытно, что борьба с засыпанием первого и еще больше второго типа как бы «автоматически» даем нам прогресс во всех практиках. Это «педаль газа» для нашего прогресса в йоге!
Некоторые увлеченные йоги даже делают «в чистом виде» практику воздержания от сна: по-другому она еще называется «голодание сном». Обычно это соблюдают 1 или 2 раза в месяц, на полнолуние и иногда также новолуние, не засыпая с утра до утра следующего дня — и при этом не употребляя кофе и другие возбуждающие напитки. Если у вас есть возможность хотя бы один раз сделать такую практику, попробуйте — она значительно обогатит ваш опыт в йоге.
Если вы нашли еще один, свой собственный, метод борьбы с «засыпанием» на йоге — поделитесь, оставьте комментарий — всем будет интересно и полезно!
Русскоязычное йога сообщество теперь есть в Telegram!
Присоединяйтесь — https://telegram.me/ru_yoga 
Что делать, если засыпаешь во время медитации или релаксации
Во время практик медитации и релаксации многие люди проваливаются в сон. Я постоянно слышу подобные комментарии: «У меня уже несколько дней не получается выполнить релаксационное упражнение: на середине я засыпаю и просыпаюсь, когда аудиозапись уже закончилась», «Во время медитации я периодически то проваливаюсь в сон, то выныриваю. Это нормально?», «Я во что бы то ни стало пыталась не заснуть в этот раз, и опять у меня это не получилось».
Сегодня я хочу немного рассказать о сне во время медитации и релаксации. Мы поговорим о том, почему он возникает, и что в такой ситуации делать.
Причины сна во время медитации и релаксации
Электрическая активность мозга во время выполнения релаксационных и медитативных упражнений очень похожа на электрическую активность мозга во время сна. Именно поэтому выполнять практики проще всего непосредственно перед сном и сразу после сна: мозг находится в таком состоянии, что погрузиться в медитацию или релаксацию максимально легко.
По этой же причине происходит засыпание во время практики: мозг путает состояние медитации или релаксации с состоянием сна.
По мере тренировки мозг начинает адаптироваться, и человек все меньше проваливается в сон во время выполнения упражнений.
Некоторые люди находятся в состоянии хронического напряжения и расслабляются только во время сна. Им не знакомо состояние расслабления во время бодрствования. В этом случае мышечное расслабление, возникающее во время практик медитации и релаксации, интерпретируется организмом однозначно: «Пора спать».
Здесь нужно время для того, чтобы организм привык, что расслабление – это не атрибут сна. Расслабление может также быть и в состоянии бодрствования. Регулярная практика поможет научиться оставаться в состоянии расслабленности во время бодрствования. В результате засыпание при выполнении упражнений постепенно уйдет.
Такой опыт свидетельствует о том, что какая-то зона мозга оставалась в бодрствующем состоянии и следовала инструкциям в аудиозаписи. Но человек об этом ничего не помнит: внутренняя работа происходила на уровне бессознательного.
Результаты этой работы могут проявиться в повседневной жизни. Например, человек может обнаружить, что стал спокойнее относиться к тем ситуациям, которые раньше вызывали у него сильные эмоции. Или вдруг появилось понимание, как решать проблему, которая раньше казалась тупиковой.
В общем, во время релаксации Вам может казаться, что Вы спите, а на самом деле внутри происходят перестройки и важные изменения.
Сон может возникать просто от усталости: где сел, там и заснул.
Что делать, если засыпаешь во время медитации
Многие замечают, что часто засыпают во время медитации, некоторые засыпают в прямом, другие — в переносном смысле, то есть теряют осознанность и уходят в посторонние мысли.
Несколько лет назад, только пробуя медитировать, я регулярно засыпала во время практики. Медитация отправляла меня в царство Морфея. От сонливости не спасали ничего. Днем или ночью, отдохнувшая или уставшая — во время любой практики я просто не могла не задремать. Эта проблема меня очень волновала. Некоторое время я боролась с сонливостью: держала себя в напряжении, выбирала позы, в которых сложно уснуть, время суток, когда полна энергии. Результатом стало то, что моя практика превратилась в бодрствование, а не в медитацию.
Мой учитель предположил, что засыпание в медитации может означать банальную усталость. Поэтому вместо медитации предложил просто вздремнуть.
Находясь на групповом занятии, я видела, как даже опытные практикующие начинали засыпать: они могли раскачиваться, непроизвольно вздрагивать, посапывать. Понимая это, можно рассмотреть сонливость как часть практики медитации. Это нормально.
Вместо того, чтобы бороться с сонливостью или осуждать себя за это, лучше обратите внимание на моменты, которые помогут сделать вашу медитацию успешной.
Если засыпаете во время практики — спите! Не пытайтесь ничего с этим сделать. Ваша психика лучше знает что вам нужно сейчас. У вас идут внутренние процессы восстановления. Сознательно вы хотите чего-то другого, но ваш организм знает — сейчас вам нужен отдых, нужно восстановить силы. Сейчас это первостепенная задача. И вас уносит в сон.
Не сопротивляйтесь, спите! Восстанавливайтесь. Отдых, восстановление — это самый первый шаг, первая ступенька к любви к себе. Это самое первое, что нужно сделать чтобы начать отдавать долги себе.
Когда-то я полгода делала одну практику и постоянно засыпала ближе к середине (а иногда и на первых фразах). Я ничего не могла с собой поделать, я старалась ухватить хоть несколько слов, хоть понять о чем там говорится, но не могла — я просто проваливалась в сон. Сейчас я понимаю, что так и надо было. Я тогда оооочень сильно загнала себя работой, сильно устала, мои силы были на исходе.
Умом я думала, что все в порядке, я хочу практиковать, хочу медитировать, работать над собой. Но мое тело, мое бессознательное лучше меня понимало, что мне сейчас нужен только отдых. И я отключалась во время медитации, просыпалась только под конец. Я полгода делала практику, даже не зная что там внутри. Потом в какой-то момент я отдохнула и перестала засыпать. Я наконец-то с интересом смогла прослушать практику полностью, хоть узнала о чем она вообще.
Так что, спите! Спите крепко, восстанавливайте силы!
Что делать, если засыпаешь во время медитации
1. Медитируйте в менее сонной среде
Иногда наш организм настроен спать в определенное время, в определенных местах, в определенных положениях. Справиться с таким биоритмом очень сложно, поэтому не боритесь с телом. Если сонливость вызывает утренняя медитация — попробуйте попрактиковать вечером. Если в сон клонит от нахождения в спальне — перейдите в гостиную.
Избавьтесь от окружающей среды, которая кричит: «Спать!» Практикуйте в нейтральном месте, где ваше тело не решит, что пришло время для дремоты.
Проведите эксперимент с положением во время медитации. Где вам комфортнее сидеть с прямой спиной: на стуле, подушке, коврике? С поддержкой спины или без нее? Займите положение сидя и держите спину прямо, не облокачивать ее на спинку стула или любую другую поверхность.
Во-первых, это способствует более глубокому дыханию: воздух начинает лучше проходить через легкие. Дыхание — важная составляющая медитации.
Во-вторых, это помогает оставаться в сознании: в таком положении очень сложно заснуть!
Сначала это может не получаться, возможно, вам будет не комфортно в таком положении. Но со временем практики эта позиция станет естественной и удобной для вас.
2. Не ешьте перед медитацией. У некоторых людей присутствует проблема метаболизма, при которой человек ест либо слишком много, либо он ест слишком много определенного вида пищи, уровень сахара в крови падает, и они ощущают сонливость. После плотного обеда часто хочется спать, так как организм тратит энергию на переваривание пищи. Вдобавок, такие процессы в желудке отвлекают от медитации и мешают расслабиться. Лучше медитировать на легкий желудок. Готовясь сесть в медитацию, следует избегать тяжелой пищи, не есть слишком много и не есть то, после чего начинает клонить в сон. Надо медитировать, не употребляя пищи, вызывающей ощущение усталости.
3. Взбодритесь. Большинству людей помогает душ, сидите в медитации, когда вы не устали или сделайте несколько упражнений. Но если проблема останется, тогда я предлагаю вам медитировать утром, после восьмичасового сна и душа. Выбирайте время, когда вы не утомлены. Немного позанимайтесь дыхательными упражнениями (диафрагмальное дыхание).
4. Проветривайте помещение, в котором медитируете. Из-за духоты хочется спать. Не медитируйте в кровати. Тело привыкает к тому, что там вы спите, поэтому может автоматически «отключаться».
5. Отдохните . Может быть вам не хватает сна и от этого вы засыпаете? Если так, то ложитесь раньше и спите больше. Спросите себя, устали ли вы. Если да, то самый лучший выбор в этой ситуации — поспать.
6. Наблюдайте ощущения в теле. Если разобраться, наше тело — очень нескучная вещь! Внимательно прислушиваясь к ощущениям, можно обнаружить широчайшую палитру ощущений, в самых разных областях тела, а также почувствовать внутренние органы, что зачастую бывает для человека сюрпризом. Процесс исследования собственного тела, «прощупывая» или «сканируя» его внутренним взором, не дает заснуть.
Как только вы начнете испытывать сонливость, осознайте это. Какие ощущения появляются в глазах, груди, животе? Если вы все же задремали, обратите внимание на то, что чувствуете, когда возвращаетесь из сна.
7. Считайте дыхание. Можно считать просто: вдох — 1, выдох − 2, вдох −3, и так далее. Либо (хотя так сложнее, и больше опасность заснуть) считают так: вдох — 1, выдох — 1, вдох − 2, выдох — 2, и так далее. Если вы делаете практику под счет, а не по времени, часто считают от заданного числа до 1 или до нуля, так тоже можно — главное не сбиться со счета! Некоторым людям (более чувствительным к ощущениям) не обязательно считать дыхание, можно его просто наблюдать, отслеживая каждый вдох и каждый выдох, и прислушиваясь к ощущениям каждого дыхательного акта.
8. Наблюдайте мысли. Чтобы опустошить мыслительный «буфер», мы просто ждем следующую мысль, напряженно и с любопытством наблюдаем — какой она будет?! «Вы словно тигр, притаившийся в джунглях: добыча — мысли». Важно не потерять интереса, какие бы банальные и незначительные мысли ни приходили, и сразу их отпускать, не вовлекаясь («тигр на самом деле не голоден, он просто развлекается: охота — его натура»). Постепенно паузы между мыслями растут, и в них важно не «провалиться», не заснуть.
9. Проверяйте состояние (делать 6,7,8 предыдущих техники одновременно).
К этому подводят все предыдущие практики. Это наработка внимания (осознанности) в чистом виде. Фактически, тут мы отслеживаем выполнение трех предыдущих условий: дыхание естественно, тело расслаблено, мыслей нет. Делаем это периодически. Так можно не заснуть даже при самой чистой и хорошей медитации.
Постепенно привычка «проверять на 1, 2, 3» (тело, дыхание, ум) становится автоматической, вам не нужно даже думать «так, пожалуй, пора проверить, расслаблено ли тело». Выйдя на такой уровень, важно сразу научиться различать бессознательное состояние (предшествующее проваливанию в сон или бесчувственное состояние) и сверхсознательное состояние, когда мыслей нет, но вы максимально присутствуете своим вниманием.
Медитация, конечно же, может заменить сон, если вы по-настоящему научились медитировать. Но чаще всего происходит прямо противоположное – люди спят вместо медитации.
Различают три состояния сознания:
♦ бодрствование – когда душа, носитель сознания, отождествляет себя с материальным телом и физической реальностью;
♦ сон со сновидениями – когда душа, отключившись от тела, переносит свое отождествление на ум и ментальную реальность;
♦ глубокий сон – когда душа не отождествляет себя ни с физической, ни с ментальной реальностью, отстранившись от обеих, и остается самой собой, но при этом ее еще не развитое самосознание, слишком зависящее от тонкой и грубой материи, не позволяет получать глубокий опыт независимого существования.
В глубоком сне душа заряжается энергией, поэтому после хорошего сна человек всегда просыпается посвежевшим и счастливым. Медитация сродни состоянию глубокого сна в том смысле, что и там, и там душа абстрагируется от внешней реальности и погружается в реальность своего бытия, не зависящего от наличия тела и ума. Разница только в том, что в медитации сохраняется алертность сознания, душа не просто забывается сном, но сохраняет живое, ясное сознание, тогда как в глубоком сне душа погружается в невежество и забывает о себе.
Чем в большей степени человек научился входить в это блаженное внутреннее состояние, тем меньше его потребность в сне. Человек, способный медитировать, без ущерба для себя может обходиться двумя тремя-часами сна, но для этого его медитация не должна сводиться к 10-минутному расслаблению. Чаще же всего начинающие “медитаторы” просто спокойно засыпают во время сеансов так называемой медитации. Впрочем, в наше бурное время даже это благо.
Доказательство нахождения в медитации
Сказать точно, пребывал человек в медитативном состоянии или нет, может только он сам. Судить об этом можно по собственным ощущениям. Но даже в таком индивидуальном процессе есть свои правила. Доказательствами того, что был переход в иное состояние, считают следующее ощущения:
Говорить о погружении в медитацию можно и в тех случаях, если отсутствуют вышеуказанные ощущения, но при этом человек чувствует себя отдохнувшим и расслабленным, исчезает тревога, раздраженность, злость.
Можно ли слушать музыку во время медитации
Медитация — это самонаблюдение, а не концентрация на прослушивании музыки. Во время медитации необходимо снизить поступающую информацию до минимума (поэтому вы закрываете глаза), а музыка это лишняя информация. Да, она помогает расслабиться. Но расслабление — не единственная цель медитации. Медитация — это еще осознанность, контроль ума и сознательная работа над собой.
Если вы не можете медитировать в тишине, значит, что-то вам мешает. А мешает вам внутреннее напряжение. От него нужно избавляться и учиться расслабляться в тишине. Следовательно вам тем более надо медитировать без музыки. Короче говоря, если вы не можете медитировать в тишине, то вам необходимо медитировать в тишине.
Как следует выходить из медитации
Главный принцип — выходить из медитации нужно плавно. В конце практики, не открывая глаз, пошевелите пальцами ног и рук, спокойно потянитесь (руки в «замке» вверх над головой — тихонечко вправо влево), плавно опустите руки, откройте глаза.
К этому еще можно добавить приятное упражнение позы расслабления после практики: после того как потянулись и пошевелили пальцами, не открывая глаз разотрите ладони друг об друга, чтобы они стали теплыми, приложите их к закрытым глазам, посидите так секунд десять, почувствуйте тепло, отведите руки и открывайте глаза.
После медитации нужно избегать какое-то время активной и напряженной деятельности.
Десерт
Возможности коррекции инсомнии (бессонницы) без применения снотворных препаратов
Мультифакторный генез инсомнии требует при составлении плана лечения обеспечивать воздействие как на биологические, так и на социальные и психологические аспекты заболевания. Методом выбора в лечении большинства форм инсомнии является когнитивно-поведенче
Multifactorial origin of the disease requires to provide the therapeutic influence on biological, social and psychological aspects of insomnia. The treatment of choice for insomnia is the cognitive-behavioral therapy.
Инсомния является самым часто встречающимся расстройством сна. Это клинический синдром, характеризующийся наличием повторяющихся жалоб на любые пресомнические (длительное засыпание), интрасомнические (частые пробуждения в течение ночи, после которых пациенту сложно вновь уснуть, ощущение поверхностного и невосстанавливающего сна) и постсомнические нарушения (раннее пробуждение, отсутствие бодрости, чувство разбитости), возникающие при условии наличия достаточного времени и соответствующей обстановки для сна.
Важной характеристикой инсомнии является то, что нарушения ночного сна отражаются на дневной деятельности, вызывая усталость, снижение концентрации внимания, снижение настроения, сонливость, мышечное напряжение, головные боли и гастроинтестинальные нарушения. Диагноз инсомнии ставится, если вышеописанные расстройства сна отмечаются не реже 3 раз в неделю в течение, как минимум, 1 месяца [1].
Синдром инсомнии может развиваться как первично, по специфическим причинам, так и в структуре психических и соматических заболеваний или злоупотребления лекарственными препаратами. В последней Международной классификации расстройств сна 2005 года (МКРС-2), выделено 9 клинических и этиопатогенетических подтипов инсомнии [3]. Из самостоятельных (первичных) форм инсомнии наибольшее клиническое значение имеют первичные адаптационная и психофизиологическая.
Эпидемиология
По данным нескольких крупных эпидемиологических исследований синдром инсомнии встречается в 4–6% общей популяции [2], однако следует учитывать, что описанные симптомы и жалобы лежат в субъективной сфере восприятия и сложны для клинической оценки. Так, без учета частоты, продолжительности и интенсивности те или иные симптомы инсомнии могут обнаруживаться у 48% людей [2].
В исследовании, проведенном в 1991 году в США, 30–35% респондентов отметили те или иные нарушения сна за прошедший год, а 10% сообщали о хронической и/или выраженной инсомнии [4]. В Канаде 29,9% из 2000 опрошенных сообщали о периодических нарушениях сна, а у 9,5% частота и продолжительность этих нарушений соответствовали критериям инсомнии [5]. Похожие результаты были получены в швейцарском исследовании, проведенном среди взрослых работоспособного возраста, у 9% которых была выявлена инсомния. В Великобритании за период с 1993 по 2007 гг. отмечается постепенное увеличение распространенности бессонницы с 3,1% до 5,8% и увеличение числа пациентов с жалобами на нарушения сна с 35,0% до 38,6% [6].
Известно, что женщины страдают бессонницей в 1,5 раза чаще, чем мужчины [7], люди старше 75 лет — в 2 раза чаще, чем в среднем возрасте [8].
Патофизиология
Некоторые теории развития инсомнии позволяют предположить наличие общего механизма с дегенеративными заболеваниями, влияния бессонницы на продолжительность жизни [10]. Вместе с тем уже доказана коморбидность инсомнии с такими синдромами, как гипертоническая болезнь и метаболический синдром. Предполагаемые механизмы этой связи: нарушение функции вегетативной системы, режима выделении соматотропного гормона, кортизола, активация симпатикоадреналовой системы в ночное время. Доказан положительный эффект лечения инсомнии на показатели суточного артериального давления.
Наличие инсомнии увеличивает риск развития психических расстройств (например, депрессии в 4 раза), алкоголизма, злоупотребления лекарственными препаратами. Существует и обратная взаимосвязь: симптомы бессонницы могут развиться на фоне психического или соматического заболевания, ухудшая при этом качество жизни, ответ на лекарственную терапию и прогноз основного заболевания.
На настоящий момент существует несколько теорий, объясняющих возникновение инсомнии: физиологическая, поведенческая, когнитивная и нейрокогнитивная. Общим ключевым моментом всех моделей является гиперактивация организма (hyperarousal), проявляющаяся на нейрофизиологическом, соматическом, когнитивном и эмоциональном уровнях. Она развивается у предрасположенных пациентов и проявляется неспособностью сомногенных систем подавить активность систем бодрствования и, следовательно, повышенной чувствительностью к внешним стимулам.
В центральной нервной системе гиперактивация затрагивает лимбическую зону, которая в свою очередь активирует кору головного мозга. Наличие гиперактивации на нейрофизиологическом уровне было подтверждено следующим образом: позитронно-эмиссионная томография с введением меченой глюкозы 18-F-FDG, проведенная у людей, страдающих бессонницей, показала, что в период сна у них не отмечается нормального снижения метаболизма глюкозы в головном мозге, в частности, в восходящей ретикулярной формации и в гипоталамусе, островковой коре, амигдале, гиппокампе, передней поясной и медиальной префронтальной коре [11]. У этих же пациентов отмечалось снижение метаболизма в обширных областях лобной коры билатерально, верхних отделах левой височной, теменной и затылочной коры, таламусе в течение дня, что может служить нейрофизиологическими коррелятами дневных симптомов инсомнии. Теми же авторами была показана связь между показателями активации на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) (высокочастотный бета-ритм) и повышением метаболизма глюкозы в вентромедиальной префронтальной коре [12]. Данные этих исследований позволяют предположить, что структуры, регулирующие эмоциональное поведение, реакцию на раздражители и целенаправленное поведение, играют важную роль в формировании и подкреплении гиперактивации при инсомнии. В исследованиях с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии было показано, что релаксационные методики и когнитивно-поведенческая терапия способны скорректировать эти отклонения нейрональной активности [13].
Свой вклад в повышение готовности организма к ответу на раздражитель вносит и высокий уровень кортизола в течение суток. По-прежнему остается неясным, что первично: фрагментация сна и частые пробуждения являются стрессогенами и вызывают повышение кортизола или повышенное функционирование гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы способно вызывать гиперактивацию нейрональных структур и симптомы инсомнии [14].
Также было показано, что у страдающих бессонницей, в отличие от людей, подвергшихся однократной депривации сна, отмечаются более высокие показатели ректальной температуры, ЧСС, вазоконстрикции и сокращений скелетных мышц в бодрствовании и во сне, а также снижен тонус парасимпатической нервной системы и повышен — симпатической, что говорит об изменениях системной регуляции деятельности организма [14].
В психоэмоциональной сфере гиперактивация проявляется повышенной тревожностью, невротическими реакциями, использованием неадаптивных копинг-стратегий, которые могут быть как фоном для развития бессонницы, так и появляться одновременно с ней. Неудивительно, что инсомния чаще развивается у женщин, пожилых, а также среди людей, страдающих психическими или соматическими заболеваниями, в группах с низким социоэкономическим статусом, низким уровнем образования.
Нарушения сна у тревожных, эмоциональных людей сопровождаются неадаптивной психологической саморегуляцией, усиливающей активность вышеуказанных мозговых структур. В когнитивной сфере эта гиперактивность проявляется навязчивыми мыслями и дисфункциональными убеждениями относительно сна; в сенситивной сфере — трудностью дифференциации стимулов, обострением восприятия болезненных ощущений, шума, позывов к мочеиспусканию, что не только затрудняет засыпание, но и снижает порог пробуждения; в эмоциональной сфере — страхом бессонницы и ее последствий, дисфорией, депрессией [1].
Возникает закономерный вопрос о том, что первично: гиперактивация или нарушения сна. В поисках ответа были проведены исследования, в которых паттерн сна страдающих бессонницей имитировался у нормально спящих людей: прием кофеинсодержащих препаратов перед сном, ограничение времени сна до 4–6 часов, ночные пробуждения. По окончании эксперимента проводилась оценка состояния подопытных, которая показала, что уровень тревожности у них значительно возрос, появились дневные симптомы инсомнии (усталость, дневная сонливость), ЭЭГ-картина ночного сна соответствовала картине при инсомнии. В то же время изменения физиологических показателей (температура тела, ЧСС), соответствовали скорее показателям, характерным для длительной депривации (лишения) сна [15]. Такие результаты могут свидетельствовать о наличии гиперактивации, предрасполагающей к развитию инсомнии, и существовании вторичных симптомов, появляющихся вместе с нарушениями сна.
Популярные модели развития инсомнии включают в себя выделение трех групп причинных факторов: предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих (три «П»). К предрасполагающим факторам относят биологические (регулярное повышение уровня кортизола, увеличение числа сердечных сокращений, нарушение симпатико-парасимпатических соотношений), психологические (высокая тревожность), социальные (посменная работа, рождение ребенка, низкий социоэкономический уровень, низкий уровень образования) и поведенческие (нарушение гигиены сна) [2]. В эту же группу можно отнести и наследственность, роль которой в генезе инсомнии пока только изучается. Так, в 2005 году было доказано наличие наследственной предрасположенности к недостаточности сомногенных систем у плодовых мушек дрозофил [6]. В популяционных исследованиях на людях также удалось подтвердить семейный характер инсомнии [1].
В дебюте инсомнии появляются провоцирующие факторы, в качестве которых может выступать любое стрессовое событие. При сохранности психологических и нейрофизиологических компенсаторных систем организма, по окончании действия стрессогена, происходит регресс симптоматики. Однако наличие предрасполагающих факторов приводит к хронизации инсомнии после устранения триггера за счет развития поддерживающих факторов — использования неадекватных копинг-стратегий (поведенческие способы преодоления проблемы) [2].
Методы терапии. Фармакотерапия
С учетом наличия комплексного полифакторного генеза любой формы инсомнии, реализующегося на различных уровнях, становится очевидной необходимость комплексного подхода, включающего применение психо- и фармакотерапевтических методов коррекции. Психотерапевтические методы становятся особенно актуальными в случаях хронической инсомнии, сопровождающейся тревожно-депрессивными расстройствами, когда эмоционально-поведенческие аспекты требуют большего внимания, при этом фармакологическим средствам отводится вспомогательная роль. Однако практическое применение этих методик осложняется необходимостью регулярных консультаций со специалистом, постоянного соблюдения ряда правил, выполнения упражнений для релаксации, а сложность реализации таких методов, как ограничение времени сна, зачастую делают ее невыполнимой у пациентов, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, низкой приверженности к лечению, дисфункциональных представлений об инсомнии. Зачастую врачам поликлиник и стационаров проще назначить снотворное вместо того, чтобы начинать продолжительную и трудоемкую поведенческую терапию. Вместе с тем в некоторых ситуациях применение фармакотерапии оправдано в качестве поддерживающего компонента в начале лечения хронической инсомнии когнитивно-поведенческими методами или в качестве монотерапии (при адаптационной инсомнии или при сопутствующих инсомнии заболеваниях).
Снотворные препараты — это разнородная группа психоактивных лекарственных средств, используемых для облегчения наступления сна и обеспечения его достаточной продолжительности. Большинство снотворных средств реализуют свой эффект через воздействие на постсинаптический ГАМК-эргический комплекс: барбитураты, бензодиазепины, циклопирролоны и другие. Кроме этого, снотворным и седативным действием обладают некоторые нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты, антигистаминные средства. При выборе снотворного следует ориентироваться на скорость начала действия, короткий период полувыведения, отсутствие побочных эффектов, привыкания и синдрома отмены, возможность коррекции других заболеваний (например, при депрессии или невротическом расстройстве предпочтение отдается нейролептикам и антидепрессантам с седативным действием, при болевом синдроме — антиконвульсантам). Снотворным и седативным действием обладают многие препараты, в том числе не применяемые специально в качестве снотворных — это надо учитывать при ведении пациентов, уже получающих лечение по поводу других заболеваний.
Препаратами выбора при лечении инсомний являются небензодиазепиновые агонисты ГАМК-рецепторов, так называемые Z-препараты: зопиклон (Релаксон, Сомнол), золпидем (Гипноген, Зонадин, Санвал) и залеплон (Анданте). Бензодиазепины, которые широко применялись в качестве гипнотиков до открытия Z-препаратов, сейчас уходят на второй план в связи с большой частотой развития нежелательных побочных эффектов в виде дневной сонливости и снижения концентрации внимания, успевающих развиться из-за длинного периода полувыведения. Кроме того, при приеме как бензодиазепинов, так и барбитуратов возможно развитие привыкания, злоупотребления и синдрома отмены.
Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии
Когнитивно-поведенческая терапия направлена на устранение провоцирующих и поддерживающих факторов инсомнии (поведенческих, когнитивных и психологических): несоблюдение режима и привычек сна, гиперактивацию и тревожность, дисфункциональные представления о сне. Она включает в себя несколько немедикаментозных методов лечения инсомнии: гигиена сна, релаксационные методики, контроля стимуляции, ограничение сна.
Гигиена сна. Обучение правилам гигиены сна охватывает информирование об образе жизни (диета, физическая активность, вредные привычки) и окружающей среде (освещение, уровень шума, температура), которые могут улучшать или нарушать сон. Правила также включают общие рекомендации по улучшению качества сна:
Несмотря на то, что несоблюдение правил редко выступает основной причиной бессонницы, оно может усилить нарушения сна, вызванные другими причинами, или повлиять на процесс лечения. Даже если пациент осведомлен о последствиях нарушений правил гигиены сна, он не всегда готов их придерживаться, поэтому необходимо подчеркивать важность соблюдения этих мероприятий на каждой консультации. Оценка соблюдения правил возможна при использовании дневника сна, где наряду со временем укладывания и подъема пациент может отмечать физическую активность, прием алкоголя, лекарств. Для более точной оценки соблюдения правил разработаны специальные опросники: Sleep Hygiene Index, Sleep Hygiene Awareness and Practice Scale [16].
Согласно данным метаанализов, сравнивающих эффективность применения разных поведенческих методик в качестве монотерапии, соблюдение правил гигиены сна обладает наименьшей эффективностью по сравнению с контролем стимуляции, методикой ограничений сна и релаксационными методиками [17, 18]. Также соблюдение мер гигиены сна малоэффективно в качестве монотерапии при длительной и выраженной хронической инсомнии, поэтому рациональнее использовать ее в сочетании с другими методами. В то же время пациенты оценивают этот метод как наиболее предпочтительный, наряду с релаксационными методиками. Вероятно, это связано с тем, что его механизм действия понятен и приемлем для пациентов, в отличие от контроля стимуляции и ограничения сна.
Ограничение времени сна. Пациенты, испытывающие трудности при засыпании, склонны увеличивать время, проводимое в постели, считая, что количество переходит в качество. На деле же возникает обратная ситуация: даже если им удается добиться увеличения продолжительности сна, он становится поверхностным, легко прерывается из-за незначительных стимулов — за счет этого ухудшается качество и удовлетворенность сном. Воздействие именно на этот поведенческий фактор и обеспечивает методика ограничения сна: искусственно сокращается время, проводимое в постели, до времени, которое пациент, по его мнению, действительно спит; затем по мере достижения требуемой эффективности сна ему разрешают увеличивать время в постели. Время укладывания, подъема и эффективность сна ежедневно отмечаются в дневнике. Жесткость методики может варьировать в зависимости от приверженности лечению, состояния здоровья пациента, темпов улучшения сна. Например, если пациент считает, что из проводимых в постели 9 часов он спит только 5, ему разрешается проводить в постели 5 часов, исключив дневной сон. Если пациент отмечает, что в течение недели (при более мягком подходе 5 дней или 3 дня) такого режима эффективность сна достигает 85% за ночь, ему разрешают сдвинуть время укладывания на 15–20 минут раньше, или время подъема на то же время позже, или разбить это время между более ранним укладыванием и поздним подъемом.
Метод ограничения сна основан на двух механизмах: за счет мягкой депривации сна ко времени укладывания увеличивается «давление сна»; уменьшается тревога ожидания засыпания за счет смещения отведенных для сна часов на более позднее время (например, вместо укладывания в 00:00 и подъема в 5:00, пациенту предлагается ложиться в 2:00 и вставать в 7:00) [2]. Целью является постепенное доведение времени сна до максимального эффективного уровня, который рекомендуется соблюдать после окончания курса лечения.
Во избежание развития сильной дневной сонливости не рекомендуется сокращать время сна менее чем на 5 часов. Методика ограничения сна противопоказана для применения у пациентов с судорожными приступами в анамнезе, парасомниями, биполярным расстройством, поскольку депривация сна снижает порог судорожной готовности, может спровоцировать эпизод снохождения или маниакальную фазу. С осторожностью метод применяется у пациентов, занятых на опасном производстве, управляющих транспортом, из-за возможного усиления дневной сонливости.
Контроль стимуляции. Метод контроля стимуляции направлен на восстановление нормальной ассоциации между спальней/постелью и сном. Нарушение этой ассоциации происходит, когда пациент проводит в постели длительное время в тревожном ожидании сна и страхе бессонницы и ее завтрашних последствий. Таким образом, спальня или кровать, которые обычно ассоциируются у человека с расслаблением и сном, начинают сами по себе вызывать тревогу и беспокойство. В таких случаях пациенты могут рассказывать, что в незнакомом месте (в гостях, в поезде, в лаборатории сна) они засыпают лучше и быстрее, чем у себя дома. Сюда же относятся такие нарушения гигиены сна, распространенные у людей с бессонницей, как чтение, работа, просмотр фильмов, еда в постели. Метод включает ряд положений:
Методы контроля стимуляции и ограничения времени сна на первый взгляд могут показаться простыми в исполнении, однако ежедневное выполнение этих правил и регулярно отражение результатов в дневнике требует от пациента высокой дисциплины и приверженности к лечению. Задачей врача является постоянная поддержка и мотивация к четкому выполнению правил, объяснение механизмов действия этих методик, поскольку они могут показаться пациентам нелогичными. При сочетании методов контроля стимуляции и ограничения времени сна на первых этапах могут возникнуть противоречия: пациент должен ложиться в постель только при появлении сонливости при том, что время, отведенное для сна, существенно ограничено. В связи с этим в начале лечения следует делать акцент на одной из методик, а по мере увеличения времени сна и восстановления регулярного цикла сон/бодрствование эти противоречия исчезают. Запрещение дневного сна также может вызвать резкое неприятие методов. Короткий дневной сон допустим на первых этапах лечения при работе с пожилыми (из-за риска травматизации при сильной сонливости) или с целью повышения приверженности пациента лечению.
Релаксационные методики. Релаксационные методики эффективны при инсомнии, потому что нарушениям сна чаще всего сопутствуют напряжение, стресс и тревога. Методики могут быть направлены на соматическую (прогрессирующая мышечная релаксация, аутогенная тренировка) или психоэмоциональную и когнитивную гиперактивацию (тренировки концентрации внимания: тренировка образного мышления, медитация, остановка мысленного потока, осознанное мышление), в зависимости от преобладающего вида. Высокоэффективной считается методика биологической обратной связи с использованием электромиографии или ЭЭГ, когда пациент учится расслаблять мышцы или достигать альфа-ритма на ЭЭГ, наблюдая результаты своих попыток на экране. Следует подчеркнуть, что целью этого подхода является снижение напряженности и гиперактивации, а не ускорение засыпания. Пациенты, склонные к перфекционизму, могут получить парадоксальный ответ на лечение, когда в стремлении достичь лучшего результата повышается их тревожность и напряжение. Занятия по той или иной методике должны проходить ежедневно под наблюдением специалиста, по крайней мере, на первых этапах, и в течение 2–4 недель.
Когнитивная терапия. Пациенты с бессонницей склонны катастрофизировать свою болезнь, они считают, чем позже они уснут, тем меньше энергии они получат и тем хуже сложится следующий день, и это усиливает тревожность и напряжение; что для того, чтобы выспаться, необходимо спать определенное количество времени, например, 8 часов, и в ходе своих попыток уснуть часто сверяются с часами, чтобы узнать, сколько времени у них осталось; связывают бессонницу с наличием опасных заболеваний или считают ее серьезным вредом для здоровья. Целью когнитивной терапии являются дисфункциональные убеждения относительно сна и неадаптивные стратегии поведения, ее методами являются поведенческие эксперименты и сократический диалог, когда перед пациентом ставятся последовательные вопросы, отвечая на которые он самостоятельно формулирует правильные суждения. Основными идеями этой методики являются:
Пациентам со стойкими дисфункциональными убеждениями предлагают проводить эксперименты, в ходе которых такие убеждения не получают подтверждения. Например, если пациент уверен, что чем больше времени он проведет в постели, тем лучше отдохнет, ему предлагают после ночи бессонницы следовать этой стратегии. После следующей бессонной ночи для сравнения предлагается ряд других методов восстановления энергии: физические упражнения, встречи с друзьями, занятия творчеством.
Полезными могут быть рекомендации по установлению специального времени для решения проблем и планирования деятельности на следующий день, неделю за несколько часов до сна; cмена обстановки сна.
При неэффективности классических методик в ход идет парадоксальная психотерапия, когда пациенту даются советы, прямо противоречащие здравому смыслу: например, стараться не уснуть во что бы то ни было (метод парадоксальной интенции).
Выбор методик когнитивно-поведенческой терапии должен проводиться индивидуально с учетом основных причин и проявлений гиперактивации, однако это требует большого количества времени. Выходом может стать проведение групповых сеансов с 7–10 пациентами, в этом случае формирование среды людей со схожими проблемами оказывает дополнительный позитивный эффект для каждого участника в виде социальной поддержки, ощущения важности проблемы. При ограниченном времени приема, а также с целью закрепления информации, полученной пациентом на консультации, стоит обратить внимание на библиотерапию — использование печатных или видеоматериалов с описанием методов когнитивной поведенческой терапии — при ответственном подходе и правильных рекомендациях пациент может самостоятельно достичь улучшения ночного сна; эффективность такого подхода была доказана в ряде исследований [19, 20].
Отдельного упоминания заслуживают препараты мелатонина — гормона, вырабатываемого эпифизом человека и обладающего хронобиологическим, легким сомногенным, антиоксидантным и рядом других важных свойств. Так, один из доступных в России препаратов мелатонина Мелаксен характеризуется широким терапевтическим спектром, отсутствием побочных эффектов, потенциального привыкания и синдрома отмены. Несмотря на то, что препараты не считаются снотворными, они могут применяться в качестве основного или вспомогательного средства при любых формах инсомнии [21]. Мелаксен применяют в дозе 3 мг за час до предполагаемого отхода ко сну. Препарат отпускается в аптеках без рецепта врача.
Таким образом, можно заключить, что при лечении различных видов инсомнии существует два основных подхода: фармакотерапевтический и когнитивно-поведенческий, в арсенале каждого из которых есть несколько различных по эффективности и направленности вариантов действий. Каждый конкретный случай инсомнии требует индивидуального подбора фармако- или когнитивно-поведенческой терапии или их сочетания. Важную роль играют форма инсомнии, состояние здоровья пациента, его приверженность терапии и предпочтения. Следует подчеркнуть, что при некоторых формах инсомнии лекарственная терапия не показана (парадоксальная инсомния). Вместе с тем когнитивно-поведенческая терапия, воздействующая на предрасполагающие и поддерживающие механизмы инсомнии, является патогенетически обоснованным методом выбора при любой форме инсомнии и не имеет прямых противопоказаний. Свое предпочтение когнитивно-поведенческим методикам отдают 67–82% пациентов, что было подтверждено в ряде опросов [22, 23].
Литература
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва