что такое глиобластома печени

Глиобластома

Глиобластома головного мозга – наиболее злокачественная опухоль (по классификации Всемирной организации здравоохранения – IV степень), развивающаяся внутри черепа. Новообразование состоит из звездчатых глиальных клеток, известных как астроциты. Они способны множиться, а нейроны такой особенностью не обладают.

Гиобластомой могут заболеть дети, молодые люди и взрослые. Большинство случаев гиобластомы фиксируют у пациентов мужского пола в возрасте от 40 до 60 лет. Рассматриваемый диагноз составляет пятую часть случаев первичных интрацеребральных опухолей.

Глиобластома головного мозга может отличаться по степени злокачественности. Степень можно определить, исследовав образец опухоли. Этим занимаются специалисты-патоморфологи. Злокачественность определяется по дифференцированности клеток – определяют, в какой мере эти клетки имеют схожесть с нормальными астроцитами. Низкая дифференциация (а значит – выоскозлокачественность) присуща мультиформной гиобластоме.

Гиобластома делится по гистологическим признакам:

При гигантоклеточной глиобластоме в препарате находят огромные клетки, имеющие несколько ядер. При втором виде клетки различные, злокачественные, находят множество сосудов и кровоизлияний. А третий названный выше вид представляет собой опухоль с саркоматозным компонентом.

Глиобластома головного мозга

Глиобластому головного мозга делят на несколько видов по присущим ей характеристикам. Симптоматика может быть разной, что зависит от того, какой участок мозга у человека поражен. Самым безобидным проявлением может быть потеря аппетита, а наиболее опасным – коматозное состояние.

Глиобластома ствола головного мозга

Мультиформная глиобластома

Полиморфноклеточная глиобластома

Эта форма болезни диагностируется часто. Цитологические методы исследования позволяют обнаружить опухолевидные клетки с разной формой и размерами. Их цитоплазма занимает немного места относительно остальных структур и слабо окрашивается при исследовании. Ядра клеток также имеют разную структуру. Они бывают овальными, в виде бобов, круглыми или неправильных форм. Полиморфноклеточная глиобластома также имеет гигантских размером клетки, в середине которых находится одно ядро.

Изоморфноклеточная глиобластома

Глиобластома с изоморфноклеточным составом бывает в редких случаях. Клетки опухоли однообразные, но есть и небольшие различия в форме ядер в клетках и в величине самих клеток. Чаще всего формы бывает овальной или круглой. Изоморфноклеточная глиобластома состоит из клеток, цитоплазма и тонкие клеточные отростки которых контурируются нечетко, а участки деления достаточно распространены.

Глиобластома (4 степень злокачественности)

Опухоли головного мозга могут быть более или менее злокачественными, потому выделяют 4 степени злокачественности. Первая степень считается границей между доброкачественным и злокачественным процессов. Признаков злокачественности процесса в таких случаях нет.

При второй степени уже есть один из признаков, чаще всего это атипичность клеток. Опухоли второй степени растут медленно. При третей степени есть два признака, но нет некротических процессов. Опухоли растут более быстро, чем при первой и второй степени, они злокачественные.

При четвертой степени есть все признаки злокачественности процесса, даже некроз. Гиобластома принадлежит к четвертой степени, растет быстро. Прогноз неблагоприятный.

Рецидив глиобластомы

Все отрасли медицины ежегодно развиваются, но вопрос рецидивов гиобластомы и ее быстрого роста все еще не решен. Опухоль имеет неправильную форму, четких границ нет. Потому полностью удалить ее невозможно, что объясняет довольно частое возникновение рецидивов («повторений») заболевания.

Клетки новообразования отличаются высокой стойкостью к облучению, в результате чего возможности применения лучевой терапии ограничиваются из-за чувствительности окружающих здоровых клеток. Химиотерапия – не гарантия, что опухоль станет меньших размеров, потому что не все средства могут проникнуть через гематоэнцефалический барьер.

Исследователи установили, почему гиобластома быстро растет и рецидивирует, дело в микро-РНК-138. Глиобластома, а именно стволовые клетки способны продуцировать данный miR-138, который можно применять как биомаркер новообразования. Разрабатывается теория, что при нейтрализации этого показателя повышается вероятность замедления прогрессирования заболевания, а также повышается выживаемость тех, кто получил неутешительный диагноз «глиобластома». Благодаря этому открытию рецидивов глиобластомы стало меньше.

Информация для врачей

Кодировка диагноза по МКБ 10 проходит под шифром С71. Делают цифровое уточнение локализации опухоли:

4 – затылочная доля,

5 – желудочки, за исключением четвертого,

8 – глиобластома, выходящая за пределы одного указанного расположения

Глиобластома, обозначенная С71.9, означает неуточненное местонахождение. Обязательно указывают, какой синдром проявляется у больного.

Что провоцирует / Причины Глиобластомы:

Развитие опухоли происходит на основе глиальных клеток центральной нервной системы, выполняющих разграничительную и опорную функции для нейронов. Типичные причины на сегодняшний день остаются загадкой для исследователей. Некоторое время назад разрабатывалась теория о вредном воздействии электромагнитного поля, которое излучают мобильные телефоны. Но на научном уровне теория не была подтверждена.

В группу риска гиобластомы входят такие люди:

Есть сведения, что в 10 случаях из 100 глиобластома мозга считается вторичной, то есть развивающейся из астроцитарных опухолей низкой степени злокачественности. Глиобслатому могут спровоцировать вирусные болезни, наследственные факторы, попадание зараженных антител по кровотоку в кору головного мозга.

Патогенез (что происходит?) во время Глиобластомы:

Глиобластомы чаще всего развиваются в областях височной и лобной. Опухоль в основном поражает мозолистое тело и распространяется на оба полушария. Отмечают наличие многоядерных гигантских клеток, клеточный полиморфизм, обилие делящихся клеток.

Образуются патологические сосуды, формируются артериовенозные шунты. В опухолевой ткани формируются обширные участки некрозов и геморрагии. Ангиография часто позволяет выявить патологическую сеть сосудов и раннее заполнение контрастом вен опухоли. На компьютерных томограммах глиобластоме соответствует зона негомогенной плотности. Участки некроза видны, как зоны пониженной плотности.

Симптомы Глиобластомы:

Симптомы делят на общемозговые и очаговые. Общемозговые делятся на гипертензионно-гидроцефальный и вестибулярный синдромы. К первому относят тошноту, головные боли распирающего характера, слабость. Вестибулярный синдром проводит к тому, что у человека нарушается походка, появляется головокружение.

Очаговые проявления зависят от конкретной локализации опухоли и включают в себя нарушения речи, изменение психической сферы, снижение памяти, невозможность совершать сложные действия и т.д.

Диагностика Глиобластомы:

Для диагностики глибобластомы необходимы такие методы как МРТ и трепан биопсия. Анализы биоптатов показывают гибель, некроз клеток. МРТ считается самым простым медицинским методом, с помощью которого можно получить информативные снимки глиобластомы головного мозга.

Применяется также МРК для сканирования головного мозга. Внутривенно вводится человеку контрастное вещество, потому глиобластома визуально отличается от здоровых тканей, начинается ее изучение. Радиационные онкологи в части случаев могут применять метод магнитно-резонансной томографии с бескаркасным стереотаксическим отслеживанием (без применения рамки). Под кожей головы пациента размещают маркеры. Данные маркеров обрабатываются компьютером. Благодаря этому определяют местоположение глиобластомы головного мозга, также компьютер создает трехмерную реконструкцию.

Разработанная не так давно Система «Кибер Нож» дает возможность нейрохирургам и радиационным онкологам применять МРТ с целью диагностики и последующего лечения глиобластомы.

Лечение Глиобластомы:

Химиотерапия при глиобластоме

Препараты для лечения глиобластомы и их доза должны подбираться с учетом стадии развития болезни, возраста пациента и состояние его здоровья. Действия препаратов химиотерапии направлено на гибель клеток злокачественного новообразования. С этой целью используют производные темозолимида, которым присвоено название «Темодал». Международные стандарты лечения включают метод химиотерапии.

Химиотерапию проводят одновременно с лучевой терапией. Обычно это 6-8 циклов, длительность которых менее 5 дней. Эффект от химиотерапии бывает только в 20 случаях из 100. В случае детской болезни химиотерапия назначается вместо радиационного лечения, потому что последнее оказывает отрицательное влияние на развитие головного мозга в маленьком возрасте. Этот вид лечения должен использоваться только после тщательного взвешивания всех плюсов и минусов, принимая во внимание состояние здоровья, возраст человека, форму и степень малигнизации опухоли.

Также пациенту понадобится поддерживающая терапия. Для этого врачи назначают в основном Темодал. Его нужно принимать через 4 недели после окнца курса лучевой терапии. Темодал принимают 6-ю непродолжительными курсами, каждый длится 5 суток, перерыв между ними – минимум 23 суток. Такую схему врачи называют 5/28», то есть препарат принимается на протяжении 5-ти дней каждого 28-ми дневного цикла.

Авастин считается новым препаратом для борьбы с опухолями, он имеет специфический механизм действия. Авастин разработан генными инженерами, он представляет собой антитела к фактору роста, продуцируемого эндотелием сосудов злокачественного новообразования. Данный фактор – это белковое вещество, которое секретирует глиобластома. Потому происходит образование сосудистой сетки в опухоли для ее благоприятного кровоснабжения и развития. Чем крупнее и больше будет сосудов, тем быстрее будет расти злокачественный очаг. Авастин способен блокировать данный процесс образования сосудистой сетки, тем самым подавляет развитие опухоли. Препарат Авастин появился на рынке совсем недавно. В 2005 году появились публикации результатов его действия на больных глиобластомой.

Лучевая терапия при глиобластоме

Этот метод применяют в большинстве случаев после хирургического воздействия, чтобы полностью удалить злокачественное образование. Операции не всегда дает 100%-е удаление опухоли, потому в очаге могут продолжать размножаться раковые клетки. Лучевая терапия в небольшой части случаев может заменить хирургический метод лечения – когда опухоль неоперабельная.

Лучевая терапия имеет побочные эффекты, проявляющиеся в меньшей или большей мере. Это быстрая утомляемость, тошнота, выпадение волос, слабость. Могут набухать ткани головного мозга, что приводит к головной боли. Также вероятно возникновение некротических процессов под действием радиации. Лучевая терапия для лечения глиобластомы направлена на избирательное уничтожение злокачественных клеток, не затрагивая при этом здоровые участки головного мозга.

Лучевую терапию проводят в несколько сеансов. Область облучения должна охватывать участки мозга, располагаемые по периферии очага для более эффективного лечения. Следует знать, что каждый сеанс разрушает не только патологические клетки, но и здоровые. Последующая обработка стимулирует восстановление здоровых тканей, в то время как раковые – гибнут.

Глиобластома может проявляться несколькими формами, поэтому весь процесс облучения может включать от 10 до 30-ти обработок в зависимости от степени процесса. Лучевая терапия повышает вероятность увеличения продолжительности жизни каждого онкологического больного.

Лучевая терапия подается фракционно по 2 гр в сутки в течение 5-ти дней. Весь курс длится 6 недель. Общая доза облучения составляет 60-65 Гр. Такие показатели соответствуют нормам, в то время как более слабое облучение не дает нужных результатов, а более высокая дозировка вызывает нежелательные осложнения. Параллельно с лучевой терапией человеку дают препарат Темодал – на протяжении всего курса.

Удаление глиобластомы

В части случаев глиобластому врачи считают не поддающейся операции. Но, имея определенное местонахождение, она может быть удалена хирургическими методами. Это удлиняет жизнь больного, если применять комплексный подход. Из этого следует, что химио- и лучевая терапия дают более нужные результаты, если перед этим глиобластому человеку удалить.

Как было указано выше, края глиобластомы в части случаев трудноопределяемы. Потому даже под микроскопом отекшие ткани мозга и раковые новообразования отличить не всегда удается. Потому применяют современный метод флуоресцентного выявления измененных клеток, используя 5-аминолевулиновую кислоту.

За 4 часа до начала операции начинается подготовка. Пациенту дают выпить специальный раствор с данным препаратом. Потом в клетках опухоли начинает накапливаться протопорфирин. Это необходимо, чтобы контуры глиобластомы стали более четкими под специальным освещением. Благодаря этому нейрохирург будет лучше видеть опухоль. Благодаря длине волны в 375-400 нанометров и голубому излучаемому свету злокачественные клетки начинают светиться.

Еще не так давно считалось, что полностью удалить глиобластому нельзя, потому раковые клетки удалялись частично. В наше время благодаря новейшим разработкам и современным технологиям глиобластома может быть полностью удалена.

Лечение глиобластомы народными средствами

Глиобластома, как мы уже отмечали, быстро развивается, высокий процент летальных случаев вследствие болезни. Но некоторые люди всё равно полагают надежды на народные средства лечения.

Один из рецептов такой… Берут небольших размеров редьку, натрирают без очистки. Потом добавляют соль, перемешивают и оставляют на 20 минут, чтобы вышел сок. Смесь, которая получается, втирается в голову, затем голову накрывают теплым платком. Человек будет ощущать жар примерно пол часа, потом вместо жара придет ощущение тепла. Процедуру нужно проводить в вечернее время. На утром голову ополаскивают водой (не сильно горячей и не слишком холодной). Следующие сеансы процедуры нужно проводить через 3 недели 1 месяц после предыдущей.

Для лечения глиобластомы народными средствами применяют настойки и отвары. Для приготовления отвара из сибирских шишек берут 30-40 г листвы и цветов и заливают 200 мл кипятка. Потом смесь настаивают на водяной бане 30 минут. Курс лечения включает в себя прием настойки до 5-ти раз в день по трети стакана на протяжении нескольких месяцев.

Можно приготовить настойку малого барвинка из свежей травы, которую заливают спиртом (70%) и настаивают 1-2 недели. Раствор, который получился в итоге, принимают по 15 капель (строго!) до 3 раз в сутки длительностью 2-3 месяца.

Лечение глиобластомы в Германии

Лечение глиобластомы должно быть комплексным. В Германии применяют сразу несколько методов. Известны успешные случаи излечения в университетской клинике Хайдельберг, центре протонной терапии РИНЕККЕРА в Мюнхене и в университетских клиниках в г. Дюссельдорфе и г. Фрайбурге.

Радиохирургия, а именно кибер-нож и гамма-нож используется при отсутствии возможности проведения обычной операции или в качестве дополнения к ней. Эффективной оказалась протеиновая терапия, которая применяется только в немецких клиниках. Этот вид лечения считают более безопасным, чем химиотерапия.

Лечение глиобластомы в Израиле

В Израиле глиобластому лечат в медицинском центре Телль-Авива, клинике Рабин и больнице Исхилов. Как и в немецких клиниках, в этих используют комплексный подход к лечению. В случаях, когда полное удаление невозможно, тогда проводят частичную резекцию с интраоперационным высокодозным облучением очага. Для снижения риска развития рецидивов широко используются капсулы Глиадел, которые в течение операции действуют в качестве химиотерапии, оказывая действие локально. Системная химиотерапия применяется только с целью появления рецидивов и метастазов.

Новые методы лечения глиобластомы

Немецкий профессор Хубер определил, как снизить возможность регенеративных процессов и увеличить эффект от лучевой терапии. Для этого нужно заблокировать пути передачи сигналов TGF-β. Последний считается фактором роста, который продуцируется опухолью и делает ее более агрессивной. Для блокировки был разработан препарат LY2109761.

Новые методы лечения разработали и израильские ученые. Они изобрели прибор с регулируемым электромагнитным полем, спектр которого избирательно убивает раковые клетки. Пока что разрешение получено только на лечение людей с наиболее распространенными и агрессивными формами опухолей головного мозга, в том числе с глиобластомой.

Длительность терапии при лечении этим новым методом составляет от 1 до 3 дней, один сеанс длится 30-90 минут. Нет необходимости в использовании наркоза и выполнении разрезов, как при стандартных хирургических методах лечения глиобластомы. Есть возможность воздействовать сразу на несколько опухолей. Человека при этом не госпитализируют, сразу после проведения лечения больной может жить в обычном режиме.

Нейрохирургическое лечение опухоли глиобластома

Оперативное вмешательство показано для того, чтобы полностью удалить мультиформную глиобластому, которая является наиболее частой и наиболее агрессивной формой опухоли мозга. Она составляет до 52 % первичных опухолей мозга и до 20 % всех внутричерепных опухолей. Операция значительно продляет жизнь пациента. Кроме того, в случае удаления опухоли применение лучевой терапии и «Темодала» (имидазотетразиновый алкилирующий препарат, обладающий противоопухолевой активностью) в значительной степени повышают результативность лечения.

Поскольку рост глиобластомы имеет инфильтративный характер (быстрый и характерен для незрелых, злокачественных опухолей), достичь полной резекции затруднительно. Некоторые области опухоли полностью сливаются со здоровыми отечными тканями. Поэтому даже под микроскопом нейрохирургу затруднительно точно установить ее границы. Для того, чтобы в процессе оперативного вмешательства улучшить визуализацию опухоли глиобластома, применяют способ определения пораженных клеток с помощью 5-аминолевулиновой кислоты. За 4 часа до начала операции пациенту необходимо выпить раствор указанного препарата. В организме человека 5-аминолевулиновая кислота преобразуется в протопорфирин. Он, в свою очередь, скапливается в клетках мультиформной глиобластомы.

Под освещением микроскопом, генерирующим волны голубого света длиной 375-400 нанометров, протопорфирин провоцирует флуоресцирующее свечение клеток злокачественной опухоли. Благодаря этому хирург получает возможность выполнить резекцию максимально точно и эффективно. Применение указанного метода можно совершенно избавиться от заболевания мультиформная глиобластома. В недалеком прошлом это не представлялось возможным, особенно в тех случаях, когда опухоль локализировалась в функциональных зонах мозга. Ранее нейрохирурги оставляли определенную часть опухоли, опасаясь риска развития осложнений. Особенно таких как паралич, нарушения двигательной функции, речи. Но применяя новейшие системы нейронавигации, хирург в большинстве случаев получает возможность удалить мультиформную глиобластому полностью.

Например, с помощью операционного микроскопа «Zeiss Pentero», который имеет флуоресцентное освещение и оснащен интегрированным модулем для ангиографии и резекции мультиформной глиобластомы, а также иных труднодоступных опухолей. Во всем мире лишь несколько клиник обладают таким оборудованием. Эта система позволила прооперировать в онкологическом центре более сорока пациентов, которым был поставлен диагноз глиобластома. В том случае, когда после проведения операции в организме остались частицы опухоли, на ее поверхность наносят кармустин или иной цитостатический противоопухолевый химиотерапевтический лекарственный препарат. Они постепенно распространяются по остаткам глиобластомы, медленно разрушая злокачественные клетки.

Поддерживающая химиотерапия с помощью препарата «Темодал»

«Темодал» назначают пациентам в комплексе с лучевой терапией. Он принимается ежедневно, на протяжении всего курса радиотерапии. Поддерживающую терапию «Темодалом» начинают применять через 4 недели после завершения курса радиотерапии, необходимой для лечения глиобластомы головного мозга. Обычно врач назначает 6 коротких курсов «Темодала». Продолжительность каждого курса 5 дней. Между курсами обязателен перерыв длительностью 23 дня. Таким образом, пациент получает дозу препарата в первые 5 дней каждого цикла из 28 дней. Именно поэтому схема поддерживающей терапии «Темодалом» носит название «5/28».

Поддерживающая химиотерапия препаратом «Авастин»

«Авастин» – это препарат, который, по сути, является антителами к эндотелиальному фактору роста сосудов опухоли. Эти антитела созданы благодаря использованию генной инженерии. Эндотелиальный фактор роста – это белковое соединение, которое может выделять опухоль. Глиобластома мозга развивается из-за того, что ее сосуды начинают непрерывный неконтролируемый рост. «Авастин» обладает способностью блокировать эндотелиальный фактор роста сосудов. Тем самым, он приостанавливает рост опухоли. Папиенты получили доступ к препарату «Авастин» (Avastin, Bevacizumab) не так давно.

Клинические испытания при глиобластоме мозга

Ученые медицинского центра при университете Дьюк (США, Новая Каролина) создали новую вакцину. Опираясь на результаты клинических испытаний, можно утверждать, что данный препарат способен продлить жизнь больных с диагнозом глиобластома до 33 месяцев, а в некоторых случаях, и больше.

В исследованиях приняли участие 23 пациента, до этого получавших обычное лечение (оперативное вмешательство, химио- и рентгенотерапию). Ежемесячно каждый больной принимал инъекцию вновь созданной вакцины вместе с темозоломидом (препаратом, используемым при химиотерапии). Полагают, что темозоломид усиливает действие вакцины. И это притом, что химиотерапевтические препараты обычно оказывают угнетающее действие на иммунную систему. Руководитель исследования, нейрохирург Джон Сэмпсон, таким образом описывает механизм лечения глиобластомы головного мозга. «В тот период, когда организм пациента восстанавливается после проведенного курса химиотерапии, иммунные механизмы проявляют наивысшую активность. Это дает наилучшие предпосылки, позволяющие с помощью введения вакцины вылечить глиобластому головного мозга». Новый препарат не имеет побочных эффектов, за исключением припухания кожного покрова на месте инъекции. У всех пациентов, принявших участие в клинических исследованиях, опухоль не увеличивалась на протяжении 16,6 месяцев. Жизнь некоторых больных продлилась на срок от 4 до 6 лет, хотя данная опухоль не лечилась. Американские ученые огласили эффективный результат клинических исследований новой вакцины, с помощью которой появилась возможность вылечить такое заболевание как мультиформная глиобластома головного мозга.

Прогноз для больных глиобластомой головного мозга неутешителен. Средняя выживаемость у пациентов, получивших только лечение хирургическим путем, составляет от 14 до 26 недель. Дополнительное облучение удлиняет этот срок до 40 недель. Назначение химиотерапии препаратами, являющимися производными нитрозомочевины (такими, как прокарбазин или кармустин) продляет жизнь пациентов до 50 недель, а иногда до 18 месяцев. Но даже в случае самых благоприятных прогностических факторов большая часть больных живет менее 1 года. Лишь для 15% пациентов срок жизни составляет два года.

Смерть от глиобластомы

Глиобластома – страшное онкологическое заболевание, которое проявляется множеством симптомов. Чем больше разрастается рак, и чем дольше его не лечат, тем сильнее проявляются симптомы. Потому последние месяцы жизни человека с диагнозом глиобластомы могут быть крайне сложными.

В последние месяцы жизни постоянно болит голова, случаются регулярно эпилептические припадки, параличи, нарушается умственная деятельность. Человек утрачивает определенные функции. Какие именно – зависит от того, какая зона головного мозга поражена. Больной постоянно слаб и чувствует нехватку сил.

Профилактика Глиобластомы:

Профилактика глиобластомы практически невозможна на сегодня, поскольку невыяснены причины и механизм развития рака. Рекомендуется избегать неблагоприятных факторов, которые могут вызвать любой рак. Если вы обнаружили у себя какие-то подозрительные симптомы, срочно обращайтесь к врачу. Рекомендуется проводить регулярно обследования, чтобы обнаруживать угрожающие жизни болезни, если таковые будут.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Глиобластома:

Источник

Глиобластома

Факторы риска развития глиобластомы

Клиническая симптоматика глиобластомы

Диагностика глиобластомы

Варианты глиобластомы

Две редкие гистологические формы глиобластомы (классифицируемые WHO Classification of CNS tumours 2016, тем не менее, как отдельные опухоли) – глиосаркома и гигантоклеточная глиобластома.

Глиосаркома характеризуется наличием в строме опухоли мезенхимальных (не характерных для глиобластомы) элементов. Чаще локализуется в височной доле и в процессе удаления опухоли внешне может напоминать менингиому. Это достаточно редкая опухоль, она диагностируется лишь у 2% больных с предполагаемой по снимках глиобластомой. Тактика лечения и прогноз те же, что и у глиобластомы.

Гигантоклеточная глиобластома характеризуется многоядерными клетками крупного размера. Встречается в 1% случаев от всех пациентов с предполагаемой глиобластомой, чаще у больных молодого возраста. Такой гистологический диагноз определяет несколько более позитивный прогноз лечения, чем глиобластома.

Другая классификация глиобластом – по «происхождению». Установлено, что часть этих опухолей возникает первично в виде глиобластомы, а часть – путем трансформации из глиальных опухолей более низкого grade (глиом grade II и grade III) – так называемые «вторичные глиобластомы». Первый вариант чаще встречается у пациентов пожилого возраста, второй – у молодых. Эти опухоли, будучи абсолютно идентичными по свой гистологической структуре (под микроскопом морфолога), существенно отличаются по генетическому профайлу и прогнозу лечения: «вторичные» глиобластомы значительно чаще IDH-позитивны и демонстрируют лучший ответ на лечение.

Генетические маркеры

Известно достаточно большое количество генетических маркеров глиобластом. Наибольшей клинической значимостью обладают нижеследующие:

IDH-мутация встречается примерно в 5-10% глиобластом, ассоциирована с молодым возрастом и лучшим прогнозом лечения. Крайне редко регистрируется у пациентов старше 65 лет. Существует IDH-1 и IDH-2 мутации (вторая встречается менее чем в 5% случаев от общего числа). Новая классификация опухолей ЦНС разделила эти 2 вида глиобластом в отдельные самостоятельные нозологии.

MGMT–метилирование является предиктором более высокой чувствительности опухоли к темозоломиду в случае впервые выявленных глиобластом (и, возможно, рецидивных опухолей). Это один из наиболее важных маркеров для принятия решения о тактике лечения, особенно в случае пожилых пациентов.

Лечение глиобластомы

Оценка ответа на лечение глиобластомы

Около 70% пациентов с глиобластомой демонстрируют рецидив опухоли в течение первого года после операции, несмотря на проводимую лучевую и химиотерапию.
Для оценки ответа опухоли на адъювантную терапию используется МРТ с контрастным усилением и (в ряде случаев) ПЭТ-КТ. Контрольные МР-исследования по протоколу проводятся каждые 3 месяца. На основании их результатов принимается решение об изменении схемы химиотерапии и (нечасто) повторном хирургическом вмешательстве.
При анализе контрольных МР-изображений следует помнить о существовании феномена «псевдопрогрессии», возникающего после лучевой терапии (так называемый лучевой некроз) и как последствия терапии бевацизумабом. Истинную частоту псевдопрогрессии оценить не представляется возможным. Природа этого феномена объясняется воспалительным ответом, отеком мозговой ткани и прорывом гематоэнцефалического барьера, что суммарно проявляется увеличением зоны контрастируемой части на МРТ.
Для дифференциального диагноза прогрессии и псевдопрогрессии опухоли используются СКТ-перфузия и ПЭТ-КТ.

Также существует псевдоответ на лечение – резкое уменьшение контрастируемой части опухоли (иногда в течение нескольких суток) на фоне терапии бевацизумабом в результате восстановления целостности гематоэнцефалического барьера.

Повторные операции при глиобластоме

Повторное хирургическое лечение при глиобластоме — нечастый вариант развития событий. По статистике, лишь 1 из 4 больных может получить эффект от подобного вмешательства. Обычно глиобластома рецидивирует в зоне хирургического вмешательства, в ряде случаев занимая образовавшуюся после ее удаления кисту, в ряде — прорастая в окружающую «здоровую» мозговую ткань. Редко наблюдаются отдаленные рецидивы глиобластомы внутри ЦНС, не связанные анатомически с первичным очагом (клинический случай №7)

В настоящее время необходимыми условиями для проведения реоперации при глиобластоме являются:

· возможность радикального удаления всего объема рецидива опухоли
· возраст пациента менее 70 лет
· состояние пациента по шкале Karnofsky не менее 80
· небольшой объем опухоли (менее 50 см3)
· локализация рецидива вне функционально значимых зон

Шкала Karnofsky

Альтернативные методики лечения глиобластомы

Прогноз

Прогноз при глиобластоме остается неблагоприятным даже при «радикальном» удалении опухоли и соблюдении протокола химиолучевой терапии. Результаты крупных исследований продемонстрировали, что 6-месячный барьер (после операции) переживают 42,4% больных, а годовой – 17,7%. Пятилетняя выживаемость зарегистрирована менее чем в 5% случаев. У пациентов пожилого возраста эти показатели еще более низкие (средняя продолжительность жизни составляет около 8,5 месяцев).
Несмотря на масштабное финансирование исследований этой опухоли, за последние годы не отмечено существенного улучшения результатов лечения пациентов с глиобластомой.

Основные факторы, определяющие выживаемость при глиобластоме (позитивное влияние):

· молодой возраст, женский пол, высокий балл по шкале Karnofsky (см выше)
· малый объем контрастируемой части опухоли, локализация вне функционально значимой зоны, объем зоны перифокального отека (в режиме FLAIR) менее 85 см3
· большое количество операций по поводу внутримозговых опухолей, выполненных ранее нейрохирургом
· удаление более 90% от объема опухоли и 70-80% от ее контрастируемой части
· наличие олигодендроглиального компонента в опухоли
· наличие гиперметилированного промотера MGMT, коделеции 1p/19q, мутаций IDH1/IDH2, отсутствие TERT-мутации

Спрогнозировать сроки выживаемости для каждого конкретного пациента крайне сложно. В очень усредненной форме вклад каждого из методов лечения в общую выживаемость можно представить так:

Хирургическое лечение (6-10 месяцев) + лучевая терапия 60 Гр (+ 2 месяца) + химиотерапия темозоломидом (+ 2 месяца) + таргетная, иммунная терапия, использование наночастиц (в процессе изучения)

Часто на консультации мне задают вопрос «а если всю опухоль удалить? Рецидива не будет?». Я обычно отвечаю, что мы всегда стараемся удалить опухоль радикально, если это не повредит функциональному статусу пациента. Кроме того, для объяснения биологии глиобластом я привожу пример выдающегося американского нейрохирурга Walter Dandy, который в 1928 году опубликовал статью о «радикальном» удалении злокачественных глиом. Он работал в эру до изобретения КТ и МРТ, ориентируясь лишь на изменение формы и размеров желудочков мозга на рентгенограмме черепа. В этой ситуации опухоли часто удалялись «с запасом» здоровой ткани, но он пошел дальше и у 5 пациентов (с уже имеющимся грубым неврологическим дефицитом) выполнил удаление всего правого полушария. Лишь один пациент удовлетворительно перенес операцию, однако и у него опухоль рецидивировала в левом полушарии.
Следует понимать, что глиобластома – болезнь всей ЦНС, способная на отдаленные рецидивы внутри нервной системы, поэтому ее лечение – сложный процесс, в котором все 3 модальности – хирургия, лучевая терапия и химиотерапия – имеют равную значимость. Это доказывает клинический пример 5.

Источник